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许昌学院学生素质拓展学分申请表 学院：申请时间：年月日 姓名 学号 性别 政治面貌 职务 籍贯 入学年份 专业 昭 八、、 E_mail 片 联系电话 模块 类别 活动 次数 院级 以上次数 学分 合计 A1拥护党的政策方针理 论 素 A A2!论学习培训、外出 参会 质 A3好人好事 拓 思想教育 与 道德素养 A4优良作风 展 A5文明创建 活 A6评优评先 动 B1公益活动 学 B B2捐献、扶贫 分 社会实践 与志愿服 务 B3志愿服务 B4公益岗位 B5实习实践 C C1学术讲座（报告）  科学技术 与 创新创业 C2科学技术 C3知识竞赛 C4创业活动 D D1!识教育及心理健康 讲座 D2新闻宣传 文化艺术 与 D3文艺创作 身心发展 社会工作 D4文体活动 与 社团活动 D5身心发展 E E1学生干部经历 E2学生社团活动 社会工作 与 社团活动 E3社会工作 F F1专业技能 技能培训 及其他 F2其他 总计 本人声明 本人声明以上信息真实无误，若有不实愿意承担一切责任和后 果。 本人签字： 年月日  班级认证 小组意见 辅导员签字： 院团总支 认证意见 （签章） 校团委认 证意见 （签章） 校认证中 心意见 （签章） 备注 （签章）