黄冈市基本医疗保险新增协议医疗机构申请表.docVIP

附件1: 黄冈市基本医疗保险 协议医疗机构申请书 申请单位 申请吋间 填写说明 一、内容真实。该表填写，要求字迹工整清楚, 、“申请内容” 一栏由医疗机构填写申申请意向。 三、最后一栏由黄冈市医疗保险管理局负责填写 四、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料： 《医疗机构执业许可证》正、副本;军队医疗机构另核原件需提交军队对 外有偿服务许可证及有偿收费许可证收复印件）； 医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当登记 证明材料（复印件）； 经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收 复印件）； 单位法人代表居民身份证复印件、法人授权委托书、代理人身份证原件、 复印件； 单位银行账户信息的证明材料; 6?医师、护师（士）专业技术资格证、医师执业证书；全科医师资格证、医师 执业证书、医技人员专业技术资格证（核原件收复印件）； 药品、医用耗材购进（配送）使用、存货环节信息系统录入、查询数据情况 的数码截图打E卩件（至少6张）； 《临床、医技科室信息登记表》《医师信息登记表》、《护理人员信息登 记表》、《医技人员信息登记表》（详见样表1—4 ）; 《大型医用设备清单》、《其他医用设备清单》（附设备发票复印件）（详 见样表5—6）; 近一年业务开展情况表（详见样表7 ） 门?承诺书（附8）。 上述材料均需加盖申请单位公章，本表及样表需提供电子版本拷贝。