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护理文书管理制度与书写要求 依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。 一、书写要求 1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。 2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。 3、使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。 4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。 5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。 6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。 7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。 8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。 9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。 10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。 11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。 12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。 13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。 二、管理要求 1、护理部建立护理文书质量控制标准。 2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、异常检查结果、治疗及用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施、健康教育等）。 3、住院病历是解决医疗事故争议的重要依据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理，防止病历资料遗失、被偷窃、抢夺等。 4、在解决医疗争议过程中病历负有举证的责任，护理人员应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 5、 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 6、 门诊病历：在医疗机构建有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 7、护理文书必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 8、要妥善保管治疗执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为3个月，按照时间顺序放置，以利于查询。 9、妥善保管病区的护理交接班记录、病区日志等资料，保存期为5年。 10、 各护理单元可根据专科特点，制定专科护理记录书写指引，报护理部备案；根据专科的特点及要求，需要修改专科护理记录格式时，须经护理部报病案管理委员会同意后，方可在临床应用。