邵阳市新冠肺炎流行病学调查表.docxVIP

邵阳市新冠肺炎流行病学调查表 （由考生本人自行填写，在是 /否上画V） 报考单位： 报考岗位及代码： 姓名： 性另 身份证号码: 联系电话： 详细住址： _省_市_区/县 路/村/镇 小区/号_栋_单元_室 一、与境外有关的流行病学调查 1 发病前14天内有境外的旅行史或居住史。 是 否 2 发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道症状的患者。 是 否 二、与湖北地区有关的流行病学调查 3 发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 是 否 4 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。 是 否 三、与确诊病例数的省份有关的流行病学调查 5 近14天内或发病前14天内长时间在北京、广东、浙江、河南、安徽等地区岀 差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述 地区。 是 否 6 近14天内或发病前14天内有和来自北京、广东、浙江、河南、安徽等地区的 人员接触。 是 否 四、与湖南其他地市州有关的流行病学调查 7 近14天内或发病前 14天内有乘坐密闭交通工具在湖南其他地市州经过或驻 停。 是 否 8 近14天内或发病前14天内有和来自湖南其他地市州的人员接触。 是 否 五、本地流行病学调查 9 发病前14天内与新型冠状病毒感染者 （核酸检测阳性者）有接触史。 是 否 10 近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。 是 否 11 近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 是 否 12 聚集性发病（例如：家庭成员中或村居、工地、单位、科室、小区单元中 2人 以上接连出现发热）。 是 否 （1） 填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染 病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息，本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。 以上内容经仔细阅读并询问考生，已经理解；本人填写内容真实有效。 （2） 注意事项：调查表统一由报考单位保存，并将做为今后 对输入性和确诊病例开展倒查和进 行轨迹溯源的重要依据。 填写人签名确认： 2020年 月日