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上海市社会医疗机构特色专病申报表 （2012 年） 特色专病： 单位名称： （盖章） 特色专病负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码: 单位传真: 电话： 电子邮件： 申报日期： 上海市卫生局 上海市社会医疗机构优势专科评审委员会 二O—二年五月 一、医院基本情况 医院名称 医院类别 综合口专科口 医院性质 营利性口 非营利性口 医院地址 邮政编码 联系电话 传真电话 实际开放床位数 业务用房建筑面积 在岗总人数 医技人员数 管理人员数 法定代表人 联系电话 特色专病负责人 电了邮箱 联系电话 手机 二、特色专病医疗技术队伍 （一）特色专病负责人 姓名 性别 出生年月 毕业院校 毕业时间 学历学位 职称 导师 所学专业 从事本专业年限 专长 负责人情况简介： （二）特色专病科室人员一览表 姓名 性别 出生年月 学位学历 职称 执业医师类别 从事本专业年限  三、特色专病基本情况 （一）申报特色专病情况（主要包括病种所具有的特色和优势、特色疗法的名称.主要适应症、 临床应用效果及特色专病在社会的影响等） （二）特色专病规范化诊疗方案 （三）形成特色专病自制制剂品种（如有自制制剂请填写，简要说明制剂品种的名称、主要适应 症、效果及制剂批准文号等） （四）近年特色专病经费投入情况（按实际投入情况填写） 年度 投入金额（万元） 主要用途 2009 年 2010 年 2011 年 （五）特色专病诊疗主要设备 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 购买丨1期 金额（万元） 使用情况 （六）相关科室主要配套设备 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 购买口期 金额（万元） 使用情况 四、特色专病医疗服务能力和水平 （一）专病特色技术 专病特色技术名称 近二年开展例数 2009 年 2010 年 2011 年  特色技术应用情况简介： （二）特色专病诊治能力 1、近三年特色专病诊治情况 年份 患者总例数 治愈率 平均住院日 人均费用 2009 2010 2011 2、提供3例特色病种病历摘要 （三）特色专病创新自评 五、简述特色专病的发展思路 六、审查意见 所在单位意见 负责人签字: 盖章: 年 月 U 所在区县卫生局意见 盖章： 年 月 日 专家组评审意见 负责人签字： 盖章： 年 月 H 上海市社会医疗机构优势专科评审委员会审定意见 负责人签字： 盖章： 年 月 口