关于开展全市二级以上医疗机构.doc

滨卫医发〔2011〕第32号 关于开展全市二级以上医疗机构执法检查的通知 各县（区）卫生局，市直及驻滨各医疗机构： 为进一步规范医疗机构执业行为，保障医疗安全，维护群众健康 权益，严格贯彻《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医 疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》等法律法规，经市卫生局研 究，决定对全市二级以上医疗机构进行综合执法检查，现将有关事项 通知如下： 一、检查内容 （一） 医疗机构及其医务人员依法执业情况； （二） 病历、处方及特殊药品管理情况； （三） 专项技术、临床实验室及临床用血管理情况； （四） 传染病疫情及医院感染管理情况； （五） 放射工作管理情况等。 全市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准详见附件。 二、 检查范围及时间安排 2011年10月11日至12月底，分期分批对全市各二级以上医疗 机构进行综合执法检查，各被查县（区）和单位具体检查时间由检查 组提前电话通知。 三、 检查方式 监督检查工作采取暗访和明查两种方式进行。 （一） 暗访阶段。执法检查组对被检查单位执业情况进行暗访， 并抽取部分患者（就医者）就行业作风、医疗服务情况等内容进行问 卷调查与交流。 （二） 明查阶段。执法检查组采取实地检查、查阅资料、现场考 核等方式对医疗机构执业情况等方面进行综合执法检查。 （一） 提高认识，加强领导。各县（区）、单位要高度重视监督检 查工作，将其作为规范执业行为、加强医院管理、保障医疗安全的一 项重要措施，切实提高认识、加强领导，精心组织，真正实现监督检 查促提高、促完善的目标。 （二） 明确职责，精心准备。各单位要按照相关法律法规和本通 知要求，结合单位实际，制定切实有效的工作措施，明确职责分工， 对照检查标准认真开展自查自纠，逐项抓好落实。要按照要求做好相 关资料准备工作，各部门及人员积极配合，确保监督检查工作顺利进 行。 （三）认真整改，务求实效。检查结束后，检查组将当场书面反 馈检查结果，对检查中发现的违法违规行为依法进行处理。各单位要 对照反馈结果，认真整改，按期解决存在的问题，并书面反馈整改情 况，市卫生局、市卫生局卫生监督局将对各单位整改落实情况进行稽 查，并将监督检查结果和各单位整改情况进行全市通报。 五、联系方式 滨州市卫生局医政科 联系人：张敬波 联系电话：0543-3361134 滨州市卫生局卫生监督局医政监督一科 联系人：杨冬 联系电话：0543-3314975 附件：滨州市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准 二O—一年十月八日滨州市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准依法执业和病历管理 项目 检査内容 基本标准 检査方式 法律依据 医疗机构 执业许可证 《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。 现场查看 依 执业许可证必须在有效期内，并按期校验。 现场核对 《执业医师法》 《护士条例》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 法 对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人等登记项H应与实际情况一致。 执 执业范围 医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项H一致。 业 医疗机构名称 按规定使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范。 现场査看 管 人员资质 执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。 随机抽查20人 理 科室管理情况 科室管理规范，不得出租承包科室。 现场査看 医疗广告发布 发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合相关规定。 现场核对 《医疗广告管理办法》 规章制度 建立病历管理制度，并抓好落实。 现场查看 病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。 病历应山相应医务人员签名，无资质人员不得签名。 病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并山修改医师签名，注明修改日期。 病 历 管 不得私自涂改病历,不得伪造病历。 随即抽查50份 《病历书写基木规范》、《乎术安 全核查制度》 病历书写 相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。 病历 理 手术病历符合相关要求，按时书写病程记录。 《手术安全核查表》的填写、管理符合相关规定。 临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标示信息应当记录入 随即抽查 《灰?疗器械临床使用安全管理 病例中。 50份病历 规范（试行）》 电子病历管理 电子病历建立、管理、实施应符合《电子病历基本规范（试行）》要求。 现场查看 《电子病历基木规范（试行）》 处方和特殊药品管理 项目 检査内容 基本标准 检査方式 法律依据 处 方 管 理 基本要求 处方应按照规定标准和格式印制。 随即抽查100份 处方现场查看 《处方管理办法》 处方书写应符合处方书写基本规则。 处方开具 处方山