医疗机构配置乙类大型医用设备.docxVIP

附件 1 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制 填表说明 1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2、“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注 明各种来源所占比例。 5、“操作人员资质情况” 系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况， 不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。 6、本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 卫生技术人员数： 年日均门急诊人次： 年手术人次： 编制床位数： 二、申请设备情况： 设备名称（包括英文） ： 主要性能和用途（可另附页） ： 拟装备机型： 资金来源： 三、与此设备相关（科室）情况： 相关科室名称： 相关科室工作量： 主要辅助设备名称及数量： 四、操作人员资质情况 姓名 教育程度 专业 职称 资格名称 证书编号 五、可行性论证报告（在附件中录入） 医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 市（州）卫生局意见 负责人签名 单位公章