委托、被委托药品储存、配送业务申请书.docxVIP

附件 1 受理编号： 委托、被委托药品储存、配送业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 企业基本情况表 （委托药品储存、配送的药品经营企业填写） 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 年 月 上年度药品 日 销售额（万元） 《药品经营许可 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 证》编号 《药品经营质量 管理规范认证证 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 书》编号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 申请委托范围 被委托 许可证或营业 企业名称 执照编号 被委托企业注册 地址（住所） 联系人 联系电话 表二 申报材料目录 （委托药品储存、配送的药品经营企业） 编号 材料内容 备注 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 企业情况简介 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称 / 4 学历情况） 信息化管理情况 （网络及单据处理、 与被委托方建立信 5 息平台情况） 委托合同 质量保证协议书 质量管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章 表三 企业基本情况表 （被委托药品经营企业填写 ） 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 年 月 日 注册资金 上