甘肃省民营医院基本情况调查表.docxVIP

附件 1： 甘肃省民营医院基本情况调查表 医疗机构 法定 联系 名称 代表人 电话 设置人 主要 联系 (单位) 负责人 电话 医疗机构 邮编 地址 办公室电话 E-mail 审批机关 登记注册时间 年 月 日 医疗机构 □ 综合医院 □ 中医医院 □ 中西医结合医院 □ 专科医院、 类别 □ 康复医院 □ 疗养院 □ 其他。 经营性质 □ 营利性 □ 非营利性。 所有制形式 □ 个人 □ 合伙 □ 股份制 □ 中外合资合作 □ 其他。 许可证 实际开放床位数 牙椅数 床位数 投资总额 注册 临床 个 资金 科室 占地面积 m 2建筑 m 2 ，其中业务用房面积 m 2 面积 医疗用房所 □自有产权 □租用他人 是否纳入当地急救网络 □是 □否 有权 是否城镇职 是否城镇 是否新 □是 居民 农合 工医保定点 □是 □否 □是 □否 □否 医保定点 定点单 单位 单位 位 是否 □是，税种名称： 起征点： 万元 □否 征税 职工 共计： 人，其中卫技人员 人（注册执业医师 人， 执业助理医师 人，注册护士 人），副高职职称以上 总数 人），管理及后勤人员 人。 固定 万元，万元以上专业设备 件，内含 0万元以上贵重 资产 设备 件。 医院特色专科 2 011年年收入 万元，支出 万元，盈利 万元，亏损 万元。 附表 2： 甘肃省民营医院基本情况汇总表 (市州卫生行政部门填写 ) 填表单位名称 ( 盖章 ) ： 卫生局 一、基本情况 辖区内总人口数 。 二、辖区内民营医疗机构情况汇总 从业人数 年收入 (万元) 固定 其他 分类 总数 资产 卫生 其他 诊疗 药品 医生 合计 (万元) 护士 合计 其它 技术 人员 收入 收入 人员 医 院 门诊部 其他机构 合 计