先天性心脏病人非心脏手术的风险评估与对策.docxVIP

百度文库 - 让每个人平等地提升自我 心脏病人非心脏手术的风险评估与对策 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卿恩明 董秀华 张雅慧 耿新社 戴旻 先天性心脏病病人施行心脏手术后其病变得到根治， 病情可得到缓解， 而先天性心脏病病人施行非心脏手术， 反可使病情加重， 在麻醉处理上难度较大， 近年来对此类手术病人的麻醉有新认识。 先天性心脏病病人施行非心脏手术麻醉，应按照先天性心脏病的种类、疾病的病理生 理特点、 手术部位、 手术时间长短来选择。 麻醉处理原则是无论用什么方法术中应避免血流动力学剧烈波动，保持血压、心率稳定，维护好心脏功能，避免其进一步损害，避免机体缺氧及电解质紊乱，保证肝、肾等重要脏器的灌注。 一、麻醉方法的选择和麻醉实施 （一）局部麻醉 局部麻醉包括局部浸润麻醉或神经区域阻滞麻醉， 适用于体表短小手术。 要求局部阻滞 完善， 达到无痛目的。对紧张病人可静脉给予小剂量镇静药， 以保持血流动力学稳定。 尽管 是局部麻醉，术中无创性监测和面罩吸氧是十分必要的。 （二）椎管内阻滞麻醉 椎管内阻滞麻醉包括蛛网膜下腔神经阻滞和硬膜外腔神经阻滞麻醉， 由于蛛网膜下腔神 经阻滞麻醉若掌握不好， 常导致血流动力学剧烈波动， 一般不提倡。 硬膜外腔神经阻滞麻醉 对血流动力学影响较轻， 镇痛完全， 肌肉松弛良好，麻醉效果可达到理想的水平。 适用于无 肺动脉高压的非发绀型先天性心脏病病人， 特别是施行下腹部或下肢手术时， 可收到安全有 效的麻醉效果。 （三）全身麻醉 对手术时间长， 病情重（合并心力衰竭、 肺动脉高压或发绀） 的先天性心脏病病人施行 非心脏手术时，选择全身麻醉较为理想。 1. 麻醉诱导方法 麻醉诱导方法应根据病人的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、 病变的类型、 心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择。 麻醉诱导的给药途 径主要有吸入、 肌内和静脉。如患儿年幼不合作又无静脉通路时， 可采用直肠给药，此法因 药物通过直肠吸收， 起效较慢， 适用于大多数先天性心脏病患儿。 如患儿进入手术室时已入 睡，可采用吸入麻醉诱导，首先采用面罩吸纯氧 5min，然后用氧和氧化亚氮（ N 2O）混合 气体， 对于心脏功能良好的患儿， 可采用氟烷或异氟烷吸入。 肌内注射是目前最常用的给药 方法，适用于进入手术室后哭闹，挣扎不合作的患儿。肌内注射用药最好选用氯胺酮 5~8mg/kg ），注药后 5~6min 即可入睡，此时应注意病人呼吸的改变，如果出现呼吸浅、 慢，应立即应用面罩吸氧。 发绀患儿或循环功能差的患儿， 如果氯胺酮的用量偏大易导致呼 吸抑制， 当出现经皮血氧饱和度持续下降时， 应采用面罩进行加压给氧， 直至气管插管操作完成。如果为成年病人，进入手术室后安静、合作，静脉穿刺条件好，可先由技术熟练的护士或麻醉医师进行静脉穿刺，然后再进行麻醉诱导。 2. 麻醉诱导药物的选择 对于先天性心脏病病人而言， 麻醉诱导时可供选择的药物很多， 如硫喷妥钠（ 3~5mg/kg ）、氯胺酮（ 2~3mg/kg ）、羟丁酸钠 (50~80mg/kg ）、依托咪酯 ~kg）、 地西泮 （ ~kg）。静脉给予上述一种药物， 病人入睡后再给予肌肉松弛药和麻醉性镇痛药， 待 全身肌肉松弛后进行气管插管。 肌内注射氯胺酮的患儿， 可在静脉注射肌肉松弛药和麻醉性镇痛药后进行气管插管。 对于先天性心脏病病人， 选择麻醉诱导药物时应注意， 硫喷妥钠对循环功能的抑制作用明显， 心功能差的病人应避免应用， 依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能， 麻醉诱导后宜给予地 1 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 塞米松或甲泼尼龙。 先天性心脏病病人心内分流对麻醉药物摄取的影响 1 ）对于左向右分流型先天性心脏病病人，在静脉麻醉诱导时，由于血液在到达大脑前已 被分流部分所稀释，所以麻醉药物浓度降低。对麻醉诱导的影响程度取决于分流量的多少， 麻醉诱导时增加剂量并快速注射可减轻或消除左向右分流的影响， 但增大麻醉药物剂量也可加重对心肌抑制的程度。在心脏功能差的病人，麻醉诱导时更应注意此特点。 对于左向右分流型先天性心脏病病人，应在全身血流灌注正常、肺血流增多、动脉血 CO 2 分压（ PaCO 2 ）正常或略低时进行吸入麻醉诱导，由于分流部分血液的麻醉药物分压 较高，肺灌注的增加反而减少了肺泡吸入麻醉药的分压， 因此采用高溶解度的麻醉药物诱导 时速度加快，而低溶解度麻醉药物的诱导速度则很少受通气和心排出量的影响。 （2 ）在右向左分流型先天性心脏病病人进行吸入麻醉诱导时，由于全身静脉血中的麻醉药 物分压很低， 右向左分流使动脉血麻醉药物分压进一步降低， 大脑中麻醉药物分压的平衡减 慢，从而吸入麻醉诱导的速度减慢。但是，右向左分流却使静脉麻醉诱导的速度