心内科护理疑难病例讨论（精选）.docxVIP

PAGE PAGE 6 / 6 护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请 一、 讨论时间： 2017 年 12 月 27 日 16：00 二、 地点：第一住院部 8 楼 普外科腔镜会议中心 三、 参加人员：护理部刘耐荣主任、副主任莫如洁、苏伟平，黄连涛，秦志梅、方丽华、尹小生、黄伟、蔡丽、廖秀敏、赵春静相关科室护长， 营养科、心血管内科全体护士 四、 患者情况汇报： （一） 基本情况： 患者，陈寿香 ** ，女， 86 岁，心血管内科 5 床， 住院号 5***23746* （二） 病情发展和诊疗经过： 入院诊断： 1 急性广泛前壁段抬高性心肌梗死 1 级 ；2 子宫及双侧附件切除术后 患者于 2017-12-17 20:50 无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼 痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气 促、心悸， 无咳嗽、咳痰， 无腹痛、腹泻， 无反酸、 嗳气， 于 2017-12-17 21： 40 至* 黄江医院急诊就诊， 21：46 查心电图提示：窦性心律， V16 导联段抬高，考虑“急性心肌梗死”， 遂于 21：55 口服阿司匹林 100，氯比格雷 300， 阿托伐他汀钙片 40，联系我院 120 转院进一步治疗。于 2017-12-17 23:51 到达我院，于 2017-12-18 0 ： 01 急诊平车入院，入院时生命体征平稳， 诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查， 0:25 入导管室行术，造影示： 三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入 2 枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、 波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强 抑酸护胃， 磷酸肌酸营养心肌等治疗。 18 日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食， 19 日上午血压偏低 78~90/50~60 ，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵 入升压，肠外营养等治疗； 12 月 20 日 18:00 床旁肠镜检查，肠腔内较多积 血未能顺利完成检查，之后又共解 9 次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为 96g，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治 疗。经多次生理盐水灌肠处理后， 12 月 21 日 17:00 再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血） ，之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会 诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。期 间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件 发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。 12 月 22 日 17:00 发生房颤，持续 6 个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素，医嘱予 软食，肠外营养，神志清，精神差， 68~75 次/ 分，R22次/ 分，95~123/70~90 ， 受压皮肤完好，出入量基本平衡。 ( 三) 辅助检查： 1. 肌钙蛋白检查： 12 月 18 日 0:16 0.129, 6 ： 50 67.801 ，20 日 9:00 32.737 ， 22 日 7:20 18.506 ， 23 日 7:37 16.236 . 2. 血常规 : 12 月 18 日血红蛋白 144.00 g ， 20 日血红蛋白 111 g ， 22 日 96 g ，23 日 91 g. 心脏彩超： 12 月 18 日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减 退，轻度肺动脉反流， ： 30%； 12 月 21 日心脏彩超显示： 28%，其它指标与 18 日基本相同。 生化检验 : 总胆固醇 7.87 ，甘油三脂 1.42 ，高密度脂蛋白胆固醇 ，低密度脂蛋白胆固醇 6.23 。 5. N末端脑钠肽前体： 12 月 18 日 2720.5 ，19 日 9449.6 , 20 日 10568.2 ,21 日 16161 ,22 日 12716.5 。 （四）专科护理评分：自理能力评分 15 分为重度依赖，评分 17 分，为轻度风险，风险评估 13 分, 为中风险 ( 患者拒绝气压泵辅助治疗 ), 营养风险筛查≥ 3 分，处于营养不良风险状态。 （五）目前主要护理问题： 出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关 外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关 潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关 （ 1）恶性心律失常 （ 2）心脏破裂 （ 3）心包填塞 （ 4）支架内血栓形成 贫血：与消化道出血有关 潜