2020年高校临床医学课件上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）.pptVIP

???????????????????? 过敏性紫癜患者肠道表现 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭（头昏、心慌、乏力、黑蒙、晕厥） 贫血和血象变化 发热（24小时内出现，＜38.5℃，3-5天正常） 氮质血症（血中尿素氮升高） 诊断程序 1.上消化道出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计    1.上消化道出血诊断的确立 呕血 黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 贫血 发热 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 食物或药物引起的黑便 （二）判断上消化道还是下消化道出血 呕血+黑便→上消化道出血 血便→下消化道出血 特殊情况：上消化道短时间内大出血→血便 高位小肠、右半结肠出血→黑便 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 头昏、心慌、乏力、肢冷汗出 黑蒙、晕厥、心率增快、血压下降 血液学改变：贫血和血象的改变 每日出血5～10ml → 大便潜血(+) 50～100ml → 黑便 胃内储积血量在250～300ml → 呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现全身症状→头昏、心慌、乏力 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现→头昏、心慌、乏力+黑蒙、晕厥、心率增快、体位性血压改变、低血压。 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血，黑便次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 3.出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查（出血停止、病情稳定数日后） 其他检查：CT、选择性动脉造影、ECT、胶囊镜及小肠镜检查→小肠出血 4. 出血的病因诊断 上消化道出血病因诊断 总之，如果只从上消化道出血的情况来判定出血的部位和病因，是不够的。还必须从病史、症状、体征及辅助检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。 5.预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食（活动性出血期间） 严密监测（血压、心率、尿量、神志变化） 观察呕血、黑便情况 定期复查血常规、血尿素氮 必要时：中心静脉压测定 一般急救措施 紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克（高血压患者注意基础血压） 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% 注意：避免输液过多过快引起肺水肿、心衰 抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑80mg+8mg/h）、H2受体拮抗剂（西咪替丁q6h） （NS100ml+80mg 静滴，再以8mg/h持续泵入） 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 介入治疗：无法耐受内镜或内镜下无法止血，可以选择性肠系膜动脉造影。 手术治疗 非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 药物止血: 抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂（808方案） 缩血管药物：生长抑素，血管加压素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 食管静脉曲张内镜下套扎治疗 内镜下止血钳止血治疗 内镜下注射治疗示意图 内镜下热探头治疗示意图 　　谢谢各位专家！ 急性胃粘膜病变 * 胃底血管异常 * 小肠间质瘤 * * 严重血管炎患者的出血性十二指肠炎表现 * * * 西医内科学—消化系统疾病 上消化道出血 （Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 讲授目的和难点 教学目的： 1. 掌握上消化道出血的临床表现、诊断及治疗。 2. 熟悉上消化道出血的常见病因。 3. 了解上消化道出血的预后评估。 教学难点：出血量及出血原因的判断。 讲授主要内容 定义 病因 临床表现 诊断标准 治疗 定 义 上