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- 2021-02-01 发布于山东
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住养老人死亡报告书 医护管理 表 12
* 老人姓名: 身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
* 性别:□男 □女 * 户籍:□本区 □本市其他区 □外省
*地址: 省 市 (区) 街道 弄 号 室
*出生日期: 年 月 日 * 死亡日期: 年 月 日
* 死亡地点:□医院病房 □本院 * 老人家属姓名:
导致死亡的疾病或因素:
其它原因:
填报部门:
年 月 日
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