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- 2021-02-01 发布于山东
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甘棠入院登记表
年 月 日
姓名 性别 出生年月
籍贯 民族 身份证号
政治面貌 社保卡号
婚姻状况 □已婚 □离异 □丧偶 □未婚
受教育程度 □文盲 □略识文字 □能读写 学历( )
户口地址
现居住地址
姓 名 与老人关系
联系人情况 固定电话 手机
联系地址
填表人签字
备
填表说明: 1 、此表用于老人入院前登记使用; 2 、此表需由老人或家属填写; 3、此表作为入
院老人档案中的一部分。
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