中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家.docVIP

中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 荆志成 急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism, APTE)已成为我国常见心血管 疾病⑴，在美国也是公认三大致死性心血管疾病Z—巴主要是因为深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT)的高发病率。美国参议院已把每年3月作为DVT的警示刀。但 鉴于临床实践屮仍存在谋诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规 范等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，屮华内科杂 志邀请国内木领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床 经验和国内部分文献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范我国急性肺 血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。 专用术语与定义 肺栓塞(pulmonaryembolism, PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍 的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿 瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来H静脉系统或右心的血.栓阻 塞肺动脉或英分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占 肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(pulmonary infarction, PI)定义为肺栓塞示，如果其支配区域的肺组织因血流 受阻或屮断而发生坏死。 大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺 叶伴血压下降(体循环收缩压V90mmHg,或下降超过40mmHg/5分钟)。 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合 并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存 在相互关联，是同一-种疾病病稈屮两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 经济舱综合征(economy class syndrome, ECS)是指rfr丁?长时间空屮飞彳亍，静坐在狭窄 而活动受限的空间内，双下肢静脉冋流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE,又 称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或) PTE,所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler s thrombosis)。 流行病学 普通人群屮静脉血栓发病率是1?3/1000,主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞， 有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。卞肢深静脉血栓 首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静 脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20%o 最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百方人。美国致死性 和非致死症状性VTE发生例数每年超过90力，其屮约29.64力-例死亡，其余非致死性VTE 包括37.64刀例DVT和23.71力例PTE；在致死性病例屮，约60%的患者被漏诊，只有7% 的患者得到及时与正确的诊断和治疗⑶。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着 临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。 危险因素 VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除factor V leiden等导致易栓 症外（见表1）,还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关⑷，非裔美国人VTE死 亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而 增加；肺栓塞发病率无明显性别差界⑸；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的2?3倍； 肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制屮起重 要作用（见表2）。 表1 VTE相关的遗传性易栓倾向 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 丢血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 表2 VTE常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如屮风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起