全院质控指标.pdfVIP

二级综合医院 医疗质量与安全管理控制指标 一、评审细则中所涉及指标 1. 医院病床与工作人员比 1:1.3-1.4；卫技人员比例 0.88、床护比 0.4 ；护士占卫技人员总 人数 50% 以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80% 以上。 2. 平均住院日≤10 天。 3. 保持适宜的床位使用率≤93% 。 4. 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5% 。 5. 应急预案与流程员工知晓率达到 95% 。 6. 继续医学教育学分完成率＞90% 。 7. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊 护士不少于在岗护士的 60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5 年以上 急诊临床护理工作经验的护士担任。 8. 内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部 门及保障等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。 9. 有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。 10. 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70% （85%、95%）；急救设备完好率 100%。 11. 医嘱、处方合格率≥95% 。 12. 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率 ≥95%。 13. 手卫生依从性≥60% （70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率 100%，职能部 门洗手方法正确率≥90% （95%）。 14. 特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 “警示标识”，符合率≥90%；在病区 储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加 锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。 15. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确 执行核对程序≥90% （95%）。 16. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% （95% ）；患者跌倒、坠床等意外事件 报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入 院时评估率≥80% （95% ）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95% 。 17. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放 床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95% 。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 18. 员工对患者安全目标的知晓率≥90% 19. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基” 考核合格率≥95% 。 20. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、 重点人群的培训率大于 70% （85%、95% ）。 21. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40% （60% ）。 22. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95% 。 23. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于 70%。 24. 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 25. 新生儿科医师人数与床位数之比应当为 0.3 ∶1 以上；由具有3 年以上新生儿专业工作 经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人；护士人数与床位数 之比应当为 0.6 ∶1 以上；由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2 年以上新 生儿护理工作经验的护士担任负责人。 26. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能 力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 27. 知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 28. Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30% 。 29. 手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）； 手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完 成。 30. 肿瘤手术切除组织送检率 100%；手术离体组织送