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科室：病案科 病案科记录台账持续改进记录本 桂平市人民医院 时间: 说明： 一、 记录项目包括：（1）核心制度的执行；（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理； （4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7） 业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（IO）遗失纸质病历重新打印申请 表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表； （13） ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16） 医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点 记录；（20）病区 工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。 二、 科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记 录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。 三、 科室根据每月存在的问题应用PDCARCAQCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、 管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制 度确保医疗质量与安全。 时 间 地 点 参加人员 请假人员 主持人 记录人 质量与安全管理持续改进项目内容记录： 第 页 质量与安全管理持续改进项目内容记录: 病案科核心制度执行情况 序号 核心制度目录 存在冋题 改进措施 效果评价 1 病书写规范及管理制度 2 病案室工作制度 3 病案回收制度 回收率达不到要求 加大惩罚力度 4 病案借阅制度 5 病案（病历）复印制度 6 病案（病历）封存、启 封制度 7 病案保护及信息安全制 度 8 “三基” “三严”培训 管理制度 分管组员（秘书）（签名）: 科主任（签名）: 日期： 年 月曰  病案科单病种质量考核指标 考核项目 质控值 实际值 1.诊断质量指标 岀人院诊断符合率（％ 于术前后诊断符合率（％ 治愈率（% 好转率（% 未愈率（% 2. /口疗质重扌H标 病死率（% 同病种一周内再住院率（％ 抗生素使用率（％ 3?效率指标 平均住院日 术前平均住院日 4.费用指标 平均住院费用 药品费用 ［佥查费用 存在冋题 总结分析 整改措施 效果评价 单病种: 分管组员（秘书）（签名）: 科主任（签名）： 日期：年 月曰 附单病种总表 病案科㈣件迥开临床路径监控表 \ 指标 科室 \ 开展临 床路径 病种数 入组 率 入径 人数 其中： 入组 完成 率 变异 率 中途退 出人数 路径 变异 人数 完成 路径 人数 心血管内科 心胸外科 传染科 呼吸内科 消化内科 神经内科 中医/内分泌科 肾内/风湿免疫科  血液/肿瘤一区 血液/肿瘤二区 儿科 新生儿科 神经外科 普通外科 肝胆外科 骨科 疼痛康复科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 妇科 产科 泌尿外科  ICU 一区 ICU 二区 分析总结 存在冋题 整改措施 效果评价 分管组员（秘书）（签名）: 科主任（签名）: 日期：年 月曰 附临床路径总表 科室质量与安全管理（病历质量管理）检查记录 检杳时间 检查者 检杳内容 1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《病例环节质量检查评价表》内容进行 2根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率》 90%,无丙级病历。 3出院小结100%规范。 4病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%o  存在问题 整改措施 分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期：年 月曰 科室质量与安全管理（病案科安全（不良）事件管理）检查记录 检杳时间 检查者 检杳内容 1控制指标：员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。年报告》7件。 2不良事件报告实施执行情况，是否及时按《医疗质量安全事件报告表》上报。 3发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不报例数 4科内定期组织对不良爭件进行讨论，分析 存在问题 整改措施 分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期：年 月曰 科室质量与安全管理（教学、科研、继续医学教育）检查记录 检杳时间 检查者 检杳内容 1教学（1）科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。 （2） 每月进行教学小讲课。 （3） 进行教学病例收集 （4）科室有教学查房记录、科室小讲课记录、教学病例收集记录、实习生讲 课记录，头习生考试试卷，病历书与等记录。 2每月进行科内业务学习，“三基”培训 3科研项目实施进度 整改措施 日期：年 月曰分管组员（秘书）（签名）: 日期：年 月曰 科室质量与安全管理（医德医风考评）检查记录 检杳时间 检查者 检杳内容 奖1） ?尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密 2）文明礼貌，优质 服务，3） ?遵纪守法，廉洁行医4） ?规范医疗服务行为5）