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附件一：患者一般情况调查表
编号 日期
请根据您的个人情况， 在最适合您情况的内容前面打勾， 或在横线上填写相应内容。
您提供的信息，我们将绝对保密。
1
、 姓名
2
、 性别：①
男
② 女
3
、 年龄：
岁
4
、 民族：
族
5
、 婚姻状况：
① 未婚
② 已婚
③ 离异
④ 丧偶
6
、 最高教育程度：
①未上过学 ② 小学
③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤
大学或以上
7
、 联系电话：
8
、 QQ号或微信号：
9
、 习惯睡觉时间：
① 19:00
以后
② 20:00
以后③ 21:00
以后
④ 22:00
以后
⑤ 23:00
以后
10、家庭住址：
以下条目由责任护士填 写
11、疾病诊断：
12、手术方式：
13
、临床分期：
14
、病理结果：
15
、是否做基因检测：①
是
结果
② 否
16
、刀口愈合情况 :
①一期愈合
②二期愈合
③三期愈合
17
、营养状况：
① 良好
② 一般
③ 差
18、自理能力：
① 不能自理
② 部分自理
③ 完全自
理
19、心理状态：
① 良好
② 焦虑
③ 抑郁
④ 恐惧
20、家庭经济状况：
① 好
② 一般
③ 差
21、家庭支持：
① 好
② 一般
③ 差
22、疼痛分级：
① 0
级
② I 级
③II 级
④III 级
23、出院时间：
24、疾病转归：
① 治愈
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