入托儿所幼儿园体检表及儿童健康体检表.docxVIP

儿童健康体检表 （检查日期 年 月 日 个月零 天） 体重 kg 评价（ ） 身长 cm 评价（ ） 营养状况： 眼部异常：（眼位异常） 视力：右（ ）左（ ） 其它：有 无 可疑（ ） 耳部异常（听力障碍 其它）：无 有 扁桃体异常： 可疑（ ） 淋巴结异常： 健康：需要观察（心、肺、肝、脾） 龋 ⅠⅡⅢⅣⅤ ⅤⅣⅢⅡⅠ 齿 ⅠⅡⅢⅣⅤ ⅤⅣⅢⅡⅠ 牙 齿 需治疗的龋齿： 状 无 有（ 颗） 况 ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 牙齿清洁度： ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 清洁 一般 不洁 牙龈、粘膜： 无异常 有（ ） 咬合畸形： 无 需注意（ ） 化验检查 血红蛋白 g/l 指导事项： 合格 预防接种证查验 补种疫苗： 检查单位： 检查者签名： 家长签名： 儿童入托儿所、幼儿园健康检查表 姓名 性别 出生日期 既往 麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核 疾病 史 其他疾病 过敏史 家人邻居有无传染病 发病日期 体重 评价 身高 评价 体 左 左 皮 肤 眼 耳 格 右 右 扁桃体 检 查 数目 牙 心肺 腹 龋齿 肝脾 肛门、外生殖器 其它 佝偻病 辅 血红蛋白 肝功能 助 检 胸部X光 乙肝表面抗原 查 其 它 医生意见 检查单位 盖 章 医生签名 检查日期