体质测试前的调查问卷(完整).pdfVIP

身体状况安全问卷调查 PAR-Q 问卷调查表 Physical activity readiness questionnaire 请如实回答，选择“是”或“否”，并如实记录（“√ ”），不能出现空项。 是 否 （ ）（ ）医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？ （ ）（ ）医生是否告诉过您患有心脏病？ （ ）（ ）医生是否告诉过您的血压超过 160/100mmHg？ （ ）（ ）近6 个月来，当您进行体力活动或运动时，是否有过胸痛或严重憋气的感觉？ （ ）（ ）近6 个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？ 或发生晕厥？ （ ）（ ）您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛，或功能障碍？ （ ）（ ）您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？ 注意事项： 本问卷适用于 15—69 岁人群； 如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目； 如果您怀孕了，或者在 6 个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动； 如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。 会员签名： 年 月 日 健身锻炼前的危险分层 ACSM （美国运动医学学会）推荐 影响因素 标准 有（√） 家族史在一级家属中，男性亲属在 55 岁之前， 家族史 女性亲属在 65 岁之前发生心血管事件 吸烟 现代吸烟者或戒烟 6 个月之内， S BP》=140mmHg 或 DBP》=90mmHg,至少在两 高血压 个不同时间测量后确定 糖调节受 空腹血糖》=6.1mmol ／L 或餐后两小时血糖》 负 损 =7.8mmol ／L ，分别在两个不同时间测量后确定 面影 脂代谢紊 TC》200mg ／dl ，HDL －C＜35mg ／dl 响 乱 BMI ＞＝28kg ／m² 或腰围女性 =85cm ，男 肥胖 性=90cm 静 坐 少 动 每周参加中等强度体育活动时间少于 150 分钟 的生 或每周体育活动的能量消耗少于 1000 千卡 活方式 正 高 HDLC ＞＝60 mg ／dl 面影 每天或每周的大多数日子进行（累计）30min 以 健身活动 响 上的体育活动 调查问卷 调查者个人信息 姓名： 性别： 职位： 通讯地址： 家庭电话： 工作电话： 手机： 生日： 已知病史调查 （如有请简要说明） □糖尿病 □高血压 □哮喘 □关节炎