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精品 精品 脾破裂护理查房 病例汇报 患者，女，56岁因腹胀痛2月加重头部外伤后腹痛加重1天于2015.11.25平车入院，入院 体温36.5脉搏86次/分 血压114/77mmHg,神惜，皮脐巩膜不黄，浅表淋巳结不大，心肺 （-），腹平坦啊，未见胃肠型及蠕动波，无腹外疝，下腹部可见纵行手术疤痕2条，愈合 良奸。腹肌软，全腹压痛、无反跳痛，以左侧腹部为甚。肝脾肋下未及，未扪及肿块，肝肾 区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。既往史：有于宫肌瘤手术切除及阑尾切除手 术病史。辅助检査：2015.11.25,本院腹部立位片：不完全性肠梗阻可能。外院CT:腹腔积 液。腹穿（一）?全腹部CT示：1、盆腹腔内积液、积血；脾脏上部密度改变，考虑脾脏挫 裂伤。2、双侧胸膜增厚。3、考虑左输尿管上段小结石并右肾盂稍扩张。4、L5椎弓崩裂， 椎体向前I度滑脱。于2015年11月26日15时在全麻下行剖腹探査术，术后诊断：外伤 性脾破裂。 护理诊断及措施 生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关） 护理措施：术前：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患音烦躁、面色苍白、血压下 降、脉搏细数等咫时通知医生，给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧 加重尺时通知医生。术后：密切观察生命体征、尿長和血氧饱和度（尤其在术后24h内）， 同时观察面色、四肢末梢颜色、混度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。 疼痛（与疾病及手术创伤有关）。 护理措施：术前：密切观察病人疼痛性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药, 以免掩盖伤情。在无休克时，病人取舒适卧位。不要随意搬动伤者，以免加重伤情。术后: 密切观察病人疼痛性质、部位、程度，必要时给予止痛药。术后去枕平卧小时，抬高床头 30°左右，以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈台。 液体不足（与外伤失夜，失血有关）。 护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液長，密切观家病人的神志、生命体征、 皮脐的温湿度及尿長。给予實气吸入，准确记录出入長，保暖。积极作奸术前准备：笛皮、 备血、药敏、禁饮、直管。 4-焦虑：紧张（与知识缺乏有关） 护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈台过程。介绍我科的技术水平，举例 说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答龟。多和患者交流，鼓励 说出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的，讲解疾病的康复知识、治疗 方案及预后。术后知道正确进食，及活动，引流管的保护。 5?气体交换受损：与肺部损伤有关 护理措施：保持呼吸道通畅。术后给予低流長持吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道 分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压伤口，鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛 药物。 6?有感染的危险:与殖直管道有关 护理措施：做奸管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴的 清洁。 更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍 背。同时患者有肺部损伤，指导吹气球，以增加肺活長。半卧位休息利于引流，防止逆行感 染。 7?潜在引流无效 护理措施：各引流管的护理，保持引流通畅，观察和记录引流夜的長和颜色、性质，发现异 常立即报吿医生处理，做奸记录。防止引流管道扭曲、受压。保持有效引流。定时挤压引流 管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置，防止引流夜倒流而引起逆行感染，定期更换 引流袋，严格执行无菌技术操作。 8?潜在并发症：血栓 护理措施：术后早起活动四肢关节。道医瞩定期复査血常规，了解血小板情况。并观察有 无腹痛，发热，下肢肿痛。 健康宣教 在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热長、高蛋白、低脂肪、易消化、f 含维生素的流食、半流食并少長多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的发生。指导 患者床上活动，注意安全，预防肠粘连及粘连性肠梗阻。 出院后：给予高营养支持，恢复3个月内应避免剧烈活动，术后3个月食诊，若无异常可开 始轻度工作。如出现反复或持续的腹痛，发热，畏食，食欲下降，皮肤巩膜黄染等表现，可 能为肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，应及时就诊。出院2周内应每 一5日复査血常 规。以观察血小板升高情况。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！