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市公立医院基线调查表 医院全称  （盖章）  机构类型  综合 组织机构编码  专科 填表人  联系电话 填报日期  年  月  日 单位负责人 核查人  核查结果  合格  返回修改 填表说明： 1、 调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。 2、 有方格“□”的问题，请根据实际情况在相应方格内划“√” 。 、以元为单位的数字保留整数，其余数字一律保留小数点后两位。 、如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应格内划“——” ，不要空格。 、 病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。 、速动比率 =货币资金 +在院病人医药费 +应收医疗款 +其它应收款 / 流动负债× 100% 、高值耗材：指直接作用于人体，对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的医疗器械和材料 、大型医用设备：指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在 500 万元人民币以上的医用设备（如 PET-CT、伽马刀、 MM50、CT、MRI、800 毫安以上 DSA、SPECT、IA ） 市公立医院基线调查表 表 1 人员分类表 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（ 1-6 月） 分 份 类 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 职工总数 医疗 医技 药剂 护理 行政 工勤 备注：各分类人员含临时聘用人员 院长、副院长归入行政类 医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类 XX市公立医院基线调查表 表2人员分 类表 年 2009 年 2010 年 2011年 2012 年（ 1—6 月份） 分 分 类 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 职工总数 在编人员 人事代理 临时聘用 XX市公立医院基线调查表 表 3 人员分类表 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（ 1-6 月） 合计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 高级职称 中级职称 医 初级职称 疗 未定 小计 高级职称 中级职称 医 初级职称 技 未定 小计 高级职称 中级职称 药 初级职称 剂 未定 小计 高级职称 中级职称 护 初级职称 理 未定 小计 高级职称 中级职称 行 初级职称 政 未定 小计 高级职称 中级职称 工 初级职称 勤 未定 小计 合计 市公立医院基线调查表 表 4 门诊信息统计表 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（1-6 月） 门诊人次 急诊人次 急诊死亡率 门诊次均诊疗费用（元） 药费 检查费 大型设备检查费 治疗费 门诊药品比（ %） 市公立医院基线调查表 表 5 住院信息统计表 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（1-6 月） 编制床位数 实际开放床位数 出院病人数 治愈率（ %） 好转率（ %） 抢救成功率（ %） 死亡率（ %） 三日确诊率（ %） 出入院诊断符合率（ %） 手术人数 择期手术术前平均住院日 床位使用率（ %） 床位周转次数 平均住院日 住院次均诊疗费用（元） 药费 检查费 大型设备检查费 治疗费 住院药品比率（ %） 市公立医院基线调查表 表 6 收入统计表 指标单位：万元 指标 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（1-6 月） 总收入 财政补助收入 离退休人员补助 取暖费 在职人员补助 基本设备补助 专项补助 上级补助收入 医疗收入 门诊收入 挂号收入 诊查收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入 卫生材料收入 药品收入 西药 中药 护理收入 市公立医院基线调查表 表 6 收入统计表 指标单位：万元 指标 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（1-6 月） 住院收入 床位收入 诊查收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入（含麻醉） 卫生材料收入 药品收入 西药 中药 护理收入 门诊和住院药品收入：西药收入 抗菌药物收入 中药收入 其他收入 医疗保险收入 城镇职工医保收入 城镇居民医保收入 新农村合作医疗收入 离休干部医疗收入（公费医疗） 市公立医院基线调查表 表 7 支出统计表 指标单位：万元 指标 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年（1-6 月） 总支出 医疗支出 工资福利支出 基本工资 津贴补贴 奖金 社会保障缴费 伙食补助费 其他工资福利支出 药品支出 药品费（采购金额） 财政专项支出 其他支出 离退休费 科研支出 教学支出 对外投资支出 承担社会公益工作支出 备注： 2011 年以前药品支出含相关人员经费、办公费 市公立医院基线调查表 表 8