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评价靶向CD19的CAR-T细胞治疗复发或难治性B细胞性恶性血液肿瘤的安全性及有效性 医疗技术性临床研究方案 精诚所至 1. 研究背景 1.1 背景介绍 1.1.1 CD19阳性B细胞急性淋巴细胞白血病或非霍奇金淋巴瘤流行病学 淋巴细胞白血病是一种异质性疾病，以原始和幼稚淋巴细胞恶性克隆为主，细胞大量增殖、广泛浸润，抑制正常造血，是基于形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子异常的白血病细胞。目前病因尚未完全清楚，根据淋巴细胞类型，可分为B淋巴细胞白血病和T淋巴细胞白血病。因其易浸润中枢神经系统，死亡率相对较高。其中B淋巴细胞白血病中，急性白血病的细胞分化停滞于较早阶段，骨髓中有大量异常增生的原始和/或早期幼稚细胞，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，抑制正常造血功能，引起贫血、出血、感染和组织器官浸润的临床表现的疾病类型，称之为急性B淋巴性白血病。而由于成熟淋巴细胞克隆性增生，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性血液病，称之为慢性B淋巴性白血病。 恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，全身组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。按照瘤细胞的不同，淋巴瘤可分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。在我国，淋巴瘤是最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年淋巴瘤的发病率约为5/10万。非霍奇金淋巴瘤在我国淋巴瘤患者中的占比达87.69%。霍奇金淋巴瘤仅占所有淋巴瘤8.54%。非霍奇金淋巴瘤是一种异质性较大的疾病。基于WHO（2008）分类，非霍奇金淋巴瘤分为：未成熟类淋巴样肿瘤，成熟B细胞肿瘤，T细胞和NK细胞肿瘤以及移植后淋巴增生疾病（PTLD）等。成熟B细胞淋巴瘤进一步可分为惰性淋巴瘤（如滤泡性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病等）以及进展性淋巴瘤（如弥漫性大B细胞淋巴瘤等）。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的淋巴瘤亚型，约占所有非霍奇金淋巴瘤的30-35%。目前淋巴瘤的治疗方法主要有化疗、放疗、手术和骨髓移植。但由于高度异质性，淋巴瘤的治疗效果与预后与其病理类型和临床分期密切相关，r/r B-NHL患者往往预后不良。无论是分化停滞于较早阶段的急性B淋巴性白血病细胞，还是由于成熟淋巴细胞克隆性增生的慢性B淋巴性白血病细胞或淋巴瘤，在细胞表面都表达B细胞在发育过程中的表面分子CD19。 CD19分子可以作为白血病和淋巴瘤的一个治疗靶点。CD19分子属于免疫球蛋白超家族，为细胞表面信号传导复合体的一个成分，通过B细胞受体调节信号传导。CD19分子严格表达于B细胞系来源的细胞表面，也会表达于B淋巴细胞起源的套细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、毛细胞白血病，以及一系列急性骨髓性白血病中。因此，CD19分子作为免疫治疗的靶点非常具有吸引力。而且，正常组织中不会表达CD19分子，包括正常的B细胞和多能血液干细胞，这使得CD19分子作为免疫靶点具有相对的安全性。 B淋巴细胞白血病治疗方案以标危及高危治疗方案为主，主要以VDLP或VILP方案为诱导化疗，其后以大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）、大剂量环磷酰胺（HD-CTX）及中枢神经系统白血病CNSL预防，一般采用序贯治疗及维持治疗，疗程为3年左右。淋巴细胞白血病对化疗敏感，缓解率高，但易广泛转移及复发，预后均不理想。同种异体造血干细胞移植是近年来发展出的一种治疗恶性肿瘤有效的方法，但是在治疗白血病过程中，仍有约40%的复发率。白血病的治疗亟需一种新的更加有效的治疗方法。 1.1.2 细胞免疫治疗与CAR-T技术 细胞免疫治疗技术是近年来一项突破性的免疫治疗技术，其中具有代表性的技术即嵌合抗原受体T细胞治疗技术（CAR-T细胞治疗技术）。嵌合抗原受体是使用嵌合受体基因转染患者来源的淋巴细胞，将T淋巴细胞改造成具有以MHC-非依赖的方式识别特定表面抗原能力的效应淋巴细胞。CAR由胞外域和胞内域两部分相连接构成，胞外域表达于细胞外，能够与肿瘤特异性识别，胞内信号域则负责介导T细胞活化。其技术本质就是在人体免疫细胞T细胞表面嵌合肿瘤特异性抗原受体从而诱导T细胞产生肿瘤靶向功能，并改变T细胞杀伤肿瘤和在体内增值的功能。 CAR-T细胞免疫治疗技术可以分解为五个部分：患者外周血单个核淋巴细胞的获取、CAR嵌合抗原受体的设计、CAR载体选择、利用载体将CAR转入患者T细胞表达CAR抗原受体、转染后扩增和回输。CAR-T疗法的特点在于将抗体的靶向特异性与T细胞的归巢、组织穿透和靶向摧毁能力结合起来用于肿瘤治疗。 1.1.3 T细胞共刺激分子与CAR-T的演变 在T细胞介导的免疫反应中，接受抗