考核申请表及附表(最终审定版).pdfVIP

特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 通信地址 (照片 ) 学 历 邮编 身份证号 电话 申 请 考 核 申请考核 锅炉□；水处理□；气瓶□； 作业项目 作业种类 压力容器□；压力管道□ （代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 安全 安全教育培训单位： 哈尔滨市国建教育咨询有限公司 教育 申请项目实习单位： 培训 和 申请人安全教育培训和实习情况： □合格 / □不合格 实习 情况 □ 身份证明 (复印件，正反面 3 份，注： A4 纸背面附毕业证复印件 ) □ 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片， 4 张） □ 学历证明（毕业证复印件， 2 份） □ 安全教育和培训证明（ 1 份） □ 实习证明（需加盖公章， 1 份） 相关 □ 体检报告（ 1 份） 材料 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 (签字 )： 年 月 日 注： “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员体检表 姓名 性别 身份证号 出生日期 文化程度 联系电话 作业种类 培训项目 本工种工龄 工作单位 邮政编码 高血压□ 心脏病□ 癫病□ 以 贫血□ 脑外伤后遗症□ 精神病□ 往 严惩神经官能症□ 慢性骨髓炎□ 突发性昏厥□ 病 传染性疾病及其它□ 史 近一年内是否患有不合适本工种工作的疾病 □是 □否 以上内容由单位填写，请在以往病史项目后的□划“√” 身高 心律 血压 裸视 左耳 左眼 听力 矫正 右耳 视力 裸视 单色识别 右眼