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卫生行政执法规范文书 产品样品采样记录 被采样人： 采样地址： 采样方法： 被采样人签名： 卫生监督员签名 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的： 采样设备或仪器： 采集样品名称： 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名： 卫生监督员签名 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 产品样品确认告知书 文号： ： 本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为 生产进口代理，地址为 ，生产日期或批号为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。 逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。 对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 办公时间： 四川省绵阳市北川食品药品监督管理局 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。 中华人民共和国卫生部制定 感谢您的阅读，祝您生活愉快。