医疗保险管理新规制度专项措施.docVIP

医疗保险管理制度、方法 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理方法 3、离休干部医疗管理方法 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定时总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定时召开会议，研究医保工作。 2、设置医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配置2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．落实落实市政府相关医保政策、要求。 4．监督检验本院医保制度、管理方法实施情况。 5．立即查处违反医保制度、方法人和事，并有相关统计。 6、加强医疗保险宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励措施和监督电话，公告诚信服务承诺书。正确立即处理参保病人投诉，努力化解矛盾，确保医疗保险各项工作正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格实施首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格查对病历、卡和参保人员本人相符，发觉就诊者身份和所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证实除外），立即汇报医院医保办，医院医保办立即汇报市医保中心。 2、诊疗时严格遵照“因病施治，合理用药，合理检验，合理诊疗，合理收费”标准，病历、处方、检验单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必需严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当医疗行为；住院用药必需符合医保相关要求，使用自费药品必需填写自费药品患者同意书，检验必需符合病情。 5．出院带药严格按要求实施。 （四）、患者基础信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要立即做好具体登记工作，登记内容包含姓名、性别、年纪、身份证号、医保卡号、住院号、诊疗、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理相关手续，避免一人多号或一号多人情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件书写由医护人员按要求按时完成；由护士查对、录入并实施医嘱；诊疗项目及费用录入必需正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费，追究科室责任人责任。 ③实施收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供追究科室责任人责任。 ④医院医保办每个月检验患者基础信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入患者基础信息、收费项目等和病历统计不相符，按要求处罚并追究科室责任人责任。 （三）药房管理制度 1．严格实施国家发改委制订公布药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供给制度采购药品。 2、公布本院所使用药品价格及一次性医用材料价格，接收监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理要求，正确无误地输入电脑。 2．配置专员负责和市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保要求提供相关资料。 3．新增医疗项目立即以书面形式向市医保中心上报。 4．严格实施医保中心结报制度，控制各项相关指标，正确实施医疗收费标准。 5．对收费操作上发觉问题，做到立即处理，并有相关处理统计。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员立即通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检验卡质量，如卡有问题，通知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员立即通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发觉问题，立即向医保中心查询。 3．信息管理员做好医保数据备份，定时检验服务器，确保医保系统运行。 4、严格实施《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。 ? 二、医院医保工作制度及管理方法 ????（一）、医保工作制度 ????1.认真落实实施市政府及市社会和劳动保障局颁布城镇职员基础医疗保险、城镇居民基础医疗保险各项配套政策和管理措施。不停提升基础医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。 ????2.在副院长领导下，认真遵守和市医疗保险管理中心签署《医疗定点机构服务协议书》各项要求，严格根据协议要求开展医疗保险管理工作。 ????3.严格根据《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真推行岗位职责。 ????4.坚持数据备份制度，确保网络安全通畅。 5.正确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。 6.加强工作人员政治、业务学习，全方面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。每十二个月最少组织4次全院医护人员医保政策培训。 7.医保管理小组每十二个月召开医保会议不少于4次。 8.全院医护人员医保