医疗保险专项规章新规制度.docVIP

医疗保险规章制度 　　1。基础医疗保险管理制度 　　1.为确保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 　　2.医院应在醒目位置公告基础医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适就医环境。 　　3.医院加强医疗保险政策学习和宣传，坚持“以病人为中心”服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格实施首诊负责制和因病施治标准，合理检验，合理用药，合理诊疗，合理控制医疗费用。 　　4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为确保参保(合)人员诊疗连续性和用药安全性，接诊医师应查阅门诊病历上前次就医配药统计，对此次患者检验、诊疗、用药等医疗行为应在病历上明确统计。参保(合)人员因行动不便委托她人代配药，由被委托人在专用病历上签字。 　　5.医院严格遵守药品处方限量管理要求:急性病3天、慢性病7天、需长久服药慢性病30天、同类药品不超出2种；住院病人出院时带药不得超出7天量，且不得带和此次住院病情无关药品。 　　6.严格掌握参保人员出入院标准，立即办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 　　7.医护人员要查对参保(合)病人诊疗手册，如发觉住院者和所持证件不相符合时，应立即扣留相关证件并立即汇报社保科，严禁冒名顶替住院。 　　8.做好参保(合)病人入院宣传教育和医保、新农合政策宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检验未签字造成病人费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 　　9.严格控制住院医疗总费用，各科室要根据医院制订指标严格控制好费用，超标费用按百分比分摊到各临床科室(包含临床医技科室)。 　　10.严格控制药品百分比，各科室要根据医院制订各科药品百分比指标进行控制；严格控制自费药品百分比，标准上不使用自费药品；超标药品百分比也将纳入当月院考评。 　　11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉产品。各医保中心(包含外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人能够先使用后审批(术后3天内)。 　　12.严格实施物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成拒付费用由科室负担。 　　13.对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 　　14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，立即结回统筹基金应支付基金，做到申报立即、数据正确。 2。医院医保管理规章制度 　　为认真落实落实上级文件精神及相关要求，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，愈加好地为参保病人服务，最大程度地满足参保人员基础医疗需求，确保医保管理各项工作任务完成，结合我院医保工作实际，制订本责任书。 　　 　　一、责任目标 　　 　　⒈认真落实实施上级基础医疗保险政策要求，增强责任心，严格实施工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检验，合理用药，严格实施收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。 　　 　　⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职员基础医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基础医疗保险基金支付范围情况(因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故和其它责任事故引发医疗费用，应由事故责任者负担)，不予办理医保入院手续。已经办理，其发生医疗费用由收住科室负担。 　　 　　⒊严格实施《山东省基础医疗保险药品目录》《山东省城镇职员基础医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职员基础医疗保险服务设施项目范围》相关要求。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外药品和属于基础医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》(一联交住院病人，一联附入病历中)，向患者或家眷讲明使用理由并签字后方可使用。不然发生费用由收住科室负担。“目录”外药品费用要控制在参保患者总药费内。 　　 　　⒋参保人员大型仪器设备检验阳性率要达成上级要求要求。检验阳性率，磁共振检验阳性率，毫安×光检验阳性率，超检验阳性率。 　　 　　⒌严格实施转诊转院审批手续 　　 　　参保病人因病确需转诊转院诊疗，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职员基础医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处同意方可实施。转往医院必需为医保定点医院。 　　 　　⒍严格特殊病种门诊诊疗手续 　　 　　对持有县医保处发给《基础医疗保险特殊病种门诊病历本》患者，就诊时相关专业同意专(