产科麻醉的并发症.ppt

? 剖宫产术中低血压： 定义：较基础血压下降 20% ~30% 发生率：硬膜外麻醉 12% ~29% ，腰麻 70% ~100% 伴随症状：恶心、呕吐、困倦、意识障碍甚至 心跳骤停 子宫血流与母体血压成比例，胎盘血流无自体 调节功能，故子宫血流下降可引起胎盘灌注 减少，可导致胎儿低血压、酸中毒、中枢神 经损害。 ? 原因：阻滞阶段的交感神经活性下降，腹腔 和下肢静脉血管扩张导致左心前负荷和心排 出量减低，小动脉扩张，左心后负荷降低， 疼痛减轻和肾上腺髓质分泌减少，循环内儿 茶酚胺下降，促发低血压；子宫压迫下腔静 脉，局部麻醉药吸收后的循环效应。 ? 胎儿心动过缓 ： 常因缺血缺氧所致，但与母体低血压的程度和 时间阈值仍不确定，血液内儿茶酚胺浓度， 局麻药的全身作用等因素均有影响。 ? 产妇低血压的治疗： 体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托 起子宫有更确切的效果； 血管加压药：麻黄素（ 5 ~15mg ）可使小动静脉收缩， 增加周围阻力，但缺陷是可直接进入胎儿体内导致 胎儿心率加快，新福林（ 25 ~50μ g/ 次）更适用于心 率不慢或对麻黄素反应不佳的病人。麻黄素预防椎 管麻醉后低血压的效应有争论，但治疗低血压有效。 液体治疗：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉药前给予 500 ~1000ml 晶体，有助于预防低血压，但更多研 究认为给予晶体（ 500 ~1500ml ）增加前负荷不能 降低孕妇低血压和胎儿心动过缓的发生率。麻醉前 和麻醉中给予胶体可改善低血压，尤其是增加子宫 和胎盘的血流作用优于晶体。 羊水栓塞及其急救处理 ? 羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体 血液循环后引起的肺栓塞、休克、 DIC 、肾 衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的 综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死 亡的主因之一。 ? 羊水栓塞发生率报导不一，美国的报导为 1 ： 40,000~1 ： 60,000 日本有的报导约为 1 ： 30,000,000 ；中国报导约为 1 ： 14,000 ；北京 报导约为 1 ： 4,800,000 。死亡率可高达 70% 。 病因： ? 羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎 粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞。 羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后 可引起 DIC 。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导 致母体过敏性休克。 ? 羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床观察与 以下因素有关： ? 1 ．胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后， 偶见未破膜者之后，羊水进入子宫脱膜或子宫颈破损的 小血管而发生。 ? 2 ．宫缩过强或强直性收缩：包括催产素应用不当，羊膜 腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为 15mmHg ，第一 产程子宫收缩，腔内压上升至 40~70mmHg ；第二产程 时可达 100~175 mmHg ；而宫腔静脉压为 20 mmHg 左 右。羊膜腔内压超过静脉压，羊水易被挤入已破损的小 静脉。羊水进入母血循环量与子宫收缩强度呈正相关。 ? 3 ．子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经产妇宫颈 及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时易引起裂伤。高龄 初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，如宫缩过强，胎头压迫宫颈 易引起宫颈裂伤；胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘， 均有利于羊水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环，增 加羊水栓塞的机会。 ? 4 ．过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫 内窒息，羊水混浊刺激性强，易发生羊水栓塞。 ? 5 ．死胎可使胎膜强度减弱，渗透性增加与羊水栓塞亦有一 定关系。 ? 上述五种临床情况是发生羊水栓塞的高危因素，临床应提高 警惕。 羊水栓塞的病理生理 ? 可概括为三方面：羊水进入母血循环引起 Ⅰ 型变态反应性休克；肺栓塞肺动脉高压，全 心衰竭血压下降； DIC 出血不凝、休克。 临床表现 ? 羊水栓塞 70% 发生在分娩过程中，尤其在胎 儿娩出前后，极少发生在临产前和产后 32 小 时后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占 19% ，有 11% 发生在自然分娩胎儿刚娩出时。 ? 典型症状为发病急剧而凶险，多为突发心、 肺功能衰弱或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍。 症状轻重与羊水进入母血循环的速度和量的 多少，以及羊水有形成分有关。 病程可分为三个阶段 ? 第一阶段：产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短 时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、 呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困难、紫绀、抽搐、 昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的突 发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可惊 呼一声即心跳骤停，死亡；另 1/3 可于数小时内死于 心肺功能衰竭；其他 1/3 经抢救幸存者出现 DIC 。 ? 第二阶段：主要为