[汇编]GSP认证申请书及GSP认证相关表格(全套).docxVIP

附件 1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （ 公章 ） 填报日期 年月日 受理部门： 受理日期： 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业 药师或专业技术职称和学历的情况， 应附有执业药师注册证 书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标 明目录及页码并装订成册 。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人： 审批： 年 月 日（公章）  省 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审批： 年 月 日（公章） 现 检查时间 检查组成员 检查结论 场 检 自: 年 组长： 查 月 日 组员： 情 至: 况 月 日  认证 机构 审核 意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 自： 年