职业卫生现场调查表（评价用）.docVIP

项目编号： 用人单位职业卫生现场调查表 用人单位 调查类型 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 调查人 陪同人 调查日期 1．用人单位基本情况 用人单位地址 邮编 法定代表人 职业卫生管理部门 职业卫生管理部门负责人 联系方式 行业分类 投资额 职业病危害风险类别 主要产品及年产量 职工人数 其中 生产工人数 男 女 人 人 主要生产工艺流程 （可另附页） 平面布局图及相关设备布局图 （另附页） 单位概况与运行情况简述 调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况 车间/工段 岗位名称 使用的主要生产设备（原料） 存在的职业病危害因素 接触人数 接触时间 (h/d,d/w) 生产方式【1】 作业方式【2】 【1】生产方式：指生产的全密闭、半密闭或开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产等。【3】可手绘职业病危害因素分布示意图 调查人 陪同人 日期 年 月 日 3 .个人防护用品配置情况 车间/工段 岗位名称 防护用品 型号 数量 主要技术参数 使用情况 个人防护用品包括： 防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。 调查人 陪同人 日期 年 月 日 4 .防护设施设置情况 车间/工段 岗位名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 主要技术指标 现场运行情况 职业病防护设施包括： 水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；轴流风机/换气扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等 调查人 陪同人 日期 年 月 日 5. 建筑卫生学调查 建筑 具体描述 建筑结构 采暖 通风 空气调节 采光照明 微小气候 调查人 陪同人 日期 年 月 日 6. 辅助用室调查 辅助用室 设置情况 （位置、数量、面积） 工作场所办公室 生产卫生室 浴 室 存衣室 盥洗室 洗衣室 生活用室 休息室 食 堂 厕 所 妇女卫生室 医务室 调查人 陪同人 日期 年 月 日 7 . 职业卫生管理情况 1．设置职业卫生管理机构及人员 符合 基本符合 不符合 2．制定职业病防治计划与实施方案 符合 基本符合 不符合 3．建立健全职业卫生管理制度与操作规程 符合 基本符合 不符合 4．开展职业病危害因素定期检测 符合 基本符合 不符合 5．职业病危害告知（公告栏、合同） 符合 基本符合 不符合 6．职业卫生培训 符合 基本符合 不符合 7．职业健康监护 符合 基本符合 不符合 8．职业病危害事故应急救援预案、设施与演练 符合 基本符合 不符合 9．职业病危害警示标识及中文警示说明设置 符合 基本符合 不符合 10．职业病危害项目申报 符合 基本符合 不符合 11．建设项目“三同时”与现状评价 符合 基本符合 不符合 12．职业卫生档案管理 符合 基本符合 不符合 13．个人防护用品配备和使用 符合 基本符合 不符合 14．职业病防护设施配置和使用 符合 基本符合 不符合 15．职业病危害防治经费 在成本中列支 金额（万元） 无专项经费 调查人 陪同人 日期 年 月 日 8. 其他 事故通风系统 报警装置（通讯工具、固定式、便携式、报警范围） 应急救援设备 现场急救用品 对口救治医院及距离 职业健康监护情况 体检结果汇总见附件 调查人