医师取消多机构备案申请表.pdfVIP

精品文档 医师取消多机构备案申请表 姓 名 性别 身份证号号 取消备案 执业证书编 原因 主 机构名称 机构登记号 要 执 业 机构地址 机 构 情 况 邮政编码 单位电话 机构名称 机构登记号 拟 取 消 机构地址 备 案 机 构 邮政编码 单位电话 情 况 有 效 期 开 始 有效期结束时间 时间 意 见： 拟取消备案机构 意见 （机构申请时填 写） 负责人： 公章 年 月 日 意 见： 医师本人意见 （医师本人申请 时填写） 医师联系电话： 医师签字： 年 月 日 办理情况 承办人： 年 月 日 需提交的材料清单： 1. 《医师取消多机构备案申请表》 2 份； 2. 医疗机构提出申请的， 提供医疗机构执业许可证正本复印件 1 份；医师个人提 出申请的，提供身份、医师资格证、医师执业证原件及复印件 1 份。 .