上海市小学生健康体格检查表(高中).docxVIP

PAGE PAGE # 上海市小学生健康体格检查表（咼中） 上海市小学生健康体格检查表（高中） 区（县） 学校 体检号 姓 名 性 别 出生年 月 身份证号 联系电 话 年 级 高 一 咼 二 眼 科 视 力 裸视 左： 右: 左: 右: 戴镜 左： 右： 左： 右： 签名: 签名: 色觉 正常/色弱/色盲/单色不 能辨 正常/色弱/色盲/单色不能 辨 签名： 签名： 既往病 史 常规检 查 其他 沙眼： 结膜炎: 沙眼： 结膜炎： 医师 五 官 科 听力 左 米 右 米 左 米 右 米 迟 夂? 处 夂? * Q ■ 嗅觉 正常/迟钝/丧失 正常/迟钝/丧失 迟 夂? 处 夂? * Q ■ 既往病 史 常规检 查 扁桃体 左 右 左 右 医师 口 常规检  腔 科 查 頻齿 1 1 医师 内 科 血压 / Kpa / Kpa 签名: 签名: 既往病 史 常规检 查 备注 医师  年 级 高 咼 二 外 科 体 形 身高 厘米 厘米 体重 千克 千克 \ 签名: 签名: 选 项 腰围 厘米 厘米 臀围 厘米 厘米 签名 既往病 史 备注 医师 月经史 初潮： 岁 初潮： 岁 末次月经： 年 月 日 末次月经： 年 月 曰 健康 体检 结果 健康 指导 建议 备注 体检 机构 盖章 年 月 曰 年 月 日 备注：1 ?矫正（戴镜）视力、色觉、听力、嗅觉及月经史为选择项目。2?本表 归入学生档案，并重复使用，请务必保持整洁。