完整版本现场安全作业许可标准表格格.docxVIP

设计院 赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目 HSE 管理 地下坑槽开挖许可证（动土证） 文件编号： 施工分包商 名 称 开挖范围简图： 已有地下设施情况： 保护措施： 注意事项： 批准（总承包商项目部） ： 申请（施工分包商） ： 年 月 日 年 月 日 其它批示： 注： 1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。 2、动土部位必须附简图 （可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、 宽度及起止坐标。应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。 3、此表由总承包项目部总图管理或总调审批。 0 设计院 赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目 HSE 管理 现场动火许可证 申请单位： （盖章） 编号： 动火地点 动火内容 动火方式 动火执行人 监护人 动火负责人 动火时间 动火作业必须采取绝对安全的措施，并承担因安全措施不到位或违章作 动火责任 业等引起的一切严重后果与相关责任。 动火作业安全措施： 编制人 安全审核人 特殊动火会签 月 日 时 分 分析次数 可燃气体分析结果（ V/V ） 分析人签字 分包单位安全部门意见： 安全负责人： 日 期： 分包单位领导意见： 项目经理： 日 期： 总承包单位审查意见： 项目经理： 日 期： 业主单位意见： 负责人： 日 期： 注：根据审批程序留取份数， 1 设计院 赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目 HSE 管理 高处作业许可证 编号： 申请单位 作业人数 作业地点 作业时间 自 年 月 日时至 年 月 日 时止 作业内容 高处作业级别 主要安全防护设施： （可另附方案） 安全管理人员意见： 签 字： 年 月 日 分包项目部经理意见： 签 字： 年 月 日 总承包项目部审查意见： 签 字： 年 月 日 监理工程师审查见： 签 字： 年 月 日 业主单位审查意见： 注： 1、此证必须在施工前办理，根据审批程序一式几份，申请单位、审批部门各一份。 2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审 3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。 2 设计院 赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目 HSE 管理 用水 / 电申请表 编号： 申请单位 施工任务 电度表 水表 初始读数 初始读数 线路布置 合格 □ 不合格 □ 配电箱 合格 □ 不合格 □ 专职电工 合格 □ 不合格 □ 管线安装 合格 □ 不合格 □ 阀门 合格 □ 不合格 □ 接线端子编号 接线柜编号 用电价格 按 文件执行， 元 / 度 用水价格 按 文件执行， 元 / 吨 申请时间： 单位盖章 申请单位 负责人签字： 年 月 日 申请时间： 审批单位 负责人签字： 单位盖章年 月 日 注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、 HSE 负责人审核、项目施工经理批准后送电。 3 设计院 赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目 HSE 管理 射线探伤作业许可申报表 工程名称： 编号： 致： 我方已具备了 装置 管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探 伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。 1.探伤作业地点： （附探伤危险区域平面图） 2.探伤作业时间： 3.使用的 X 射线机型或同位素源： 4.安全监护人及电话： 5.安全措施及制度、应急方案： ①安全距离 米 拉警戒线 ②设立警示灯，挂警示牌。 ③按射线探伤有关规定和方案拍片。 ④确定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。 ⑤临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射线不能朝向人员活动（工作） 区拍片 ⑥涉外单位区域： 申请单位： 申请人： 日 期： 总承包单位审批意见： 监理单位审批意见： 批准人： 批准人： 日 期： 日 期： 业主单位意见： 安全环保部门审批意见： 单 位： 批准人： 批准人： 日 期： 日 期 4 设计院 赛鼎工程有限公司中煤图克化肥项目 HSE 管理 射线探伤作业安全通知 探伤单位 探伤类型 安全距离  X 射线： 探伤位置 同位素源： 探伤时间 至 安全标志 联系电话： 注意事项 1、为防止射线伤害，接书面《射线探伤作业安全通知》 ，敬请各单位必须通知 到有关人员。 、敬请各单位在此现场的施工人员，停止在此射线探伤作业区域的进行一切其它作业活动。 、射线探伤作业必须与正常施工时间错开，不得同时进行；如必需作业，应立即反馈，进行调整，否则后果自负。 、通知的探伤期间，任何人员不得进入警戒区，否则后果自负。 5、射线探伤作业人员，必须严格遵守安全操作规程，并持证上岗。 、在探伤作业区域（安全距离内）和时间，必须设立警戒标志和专人监护，注意其他人员误入。 、如果发生误入探伤作业区域的紧急情况，应立即反馈给探伤单位领导，采取必要的应急措施。 附探伤位置和防护区域图 5 设计院 赛