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市第二人民医院门诊病历检查管理规定 第一章 一般规定 第二章 门诊病历检查形式 第三章 附则 第一章 一般规定 第一条 为加强门诊病历质量管理，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检 查工作，结合医院目前实际，特制定本规定。 第二条 通过运用检查标准、专业知识与工作经验对门诊病历检查、评价、及发布检 查结果等，达成以下目标： 一、发掘优秀门诊病历，为评选出可供医务人员学习、写作参考模本，及为医院建立 门诊病历标准范本提供准备。 二、通过门诊病历存在问题的发现与记录，为让各级医师看到差距、认清问题、杜绝 隐患提供帮助，也为门诊病历质量持续改进、专项培训学习提供资料依据。 第三条 本院范围的门诊病历检查工作必须遵守本规定。 第四条 组织分工 一、分管院领导每月对各分管科室主任的门诊病历质量管理工作进行督导检查。 二、医务处、门诊部检查全院门诊病历书写质量。 三、各科主任每检查本科门诊病历书写质量。 第三条 分管院领导是分系统门诊病历质量管理工作的责任人，对门诊病历检查、评 价、问题整改等工作全面负责。 第五条 各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检 查、评价、问题整改等工作全面负责。 第六条 医务处、门诊部主任是全院门诊病历书写质量管理的责任人，对门诊病历检 查、评价、报告等工作全面负责。 第七条 门诊病历书写质量检查以卫生部《病历书写规范》 （2010 版）、教科书《诊断 学》第七版）为标准。 第八条 必要时由医务处组织制定医院门诊病历书写质量检查评价内容。 第九条 医务处每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、 责任科室科主任； 一、医务处、门诊部通过门诊病历检查监督、评价整改措施情况。 二、医务处在质量简报上公布门诊病历书写质量问题整改措施与整改结果。 第二章 门诊病历检查形式 第十条 门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 第十一条 门诊病历定期检查 一、分管院领导对门诊病历定期的检查 （一）每月检查门诊病历 1-2 次，每次检查分管科室门诊病历 5-10 份，记录缺陷、不 合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 （二）对不进行检查的情况作出处理，必须确保门诊病历检查工作落到实处。 二、医务处对门诊病历定期的检查 （一）每周检查门诊病历 1-2 次，每次检查各科室门诊病历 5-10 份，登记缺陷、不合 格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 （二）对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 三、门诊部对门诊病历定期的检查 （一）每周检查门诊病历 2-4 次，每次检查各科室门诊病历 5-10 份，登记缺陷、不合 格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 （二）对门诊病历检查发现的问题，及时通知责任医师在后续工作中整改。 四、 各科主任对本科室门诊病历定期的检查 （一）每周上门诊 1-2 次，每次检查本科门诊病历 5-10 份，登记缺陷、不合格门、未 写门诊病历、责任医师姓名等。 （二）对门诊病历检查发现的问题，及时告知责任医师在后续工作中整改。 第十二条 随机抽查门诊病历 一、医务处不定期组织专家组随机抽查门诊病历书写质量。 二、根据有关要求，医务处组织专家组临时检查门诊病历书写质量。 第十三条 门诊病历检查结果分类 一、医院内检查结果 （一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历 （二）缺陷、不合格、未写门门诊病历 二、上级部门检查结果 （一）优秀或获奖门诊病历 （二）缺陷、不合格、未写门诊病历 第十四条 门诊病历检查情况公布 一、分管院领导每月将对门诊病历检查情况，交由医务处。 二、每次周会前 2 天，门诊部将对门诊病历检查情况汇集后，交由医务处审核。 三、医务处汇集分管院领导、门诊部与本部门对门诊病历检查情况、及上级部门检查 结果，每次周会时在简报上、在院内网公布。 （一）上级部门检查结果、院领导检查情况，在简报上按记录结果公布。 （二）职能科室检查情况，在简报上按记录结果公布，以图片文档在院内网公布。 （三）公布格式位： 上级部门或院领导检查情况：合格门诊病历 ****** ；缺陷、不合格、未写门诊病历及 责任科室、责任人。 医务处、门诊部检查情况：合格门诊病历 ****** ；缺陷、不合格、未写门诊病历及责 任科室、责任人。 三、每季度，医务处根据次数，对缺陷、不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对 初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。 第三章 附则 第十五条 医务处、门诊部检查的初选优秀门诊病历、缺陷与不合格门诊病历等以电 子文档保存。 一、保存期限 5 年。 二、经医务处同意后方可删除。 第十六条 门诊病历监管不到位的处罚 一、医务处执行