ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)[参考].docxVIP

标 准 规 范 standard 医疗质量办理与继续改善计划 及质量查核标准 重症监护室 一、质量办理相关方针及相关点评方针 （一）质量办理相关方针 1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设备装备与其功用、使命相适应，科间严密协作，保证医治作业需要。 2.树立健全重症监护病房质量办理准则，并安排施行。 3.医务人员施行岗位准入办理，强化理论和技术训练，进步事务水平。 4.严厉施行患者入、出重症监护病房标准。 5.加强重症监护病房医院感染办理，严厉施行手卫生标准及MRSA等特别感染患者的阻隔。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所形成的血行感染、留置导尿管所形成的感染施行监控。 6.加强运转病历监控与办理，施行中心准则和岗位职责，标准全程办理，严密查询、及时处理患者病况改变，进步危重患者抢救成功率。 （二）相关点评方针 1.患者入、出重症监护病房标准 （三）重症监护室质量查核标准 质量查核内容及标准 评分方法 质量办理相关方针 1.重症监护病房布局是否合理， 布局不合理每处扣5分； 2.人员、设备、设备装备是否与其功用、使命相适应，科间严密协作，保证医治作业需要。 设备设备不适用，每件扣5分； 3.是否树立健全重症监护病房质量办理准则， 未树立准则扣5分； 4.是否安排施行相关准则。 未安排施行扣10分； 5.医务人员是否施行岗位准入办理 资质不契合要求，每人次扣10分； 6.是否进行强化理论和技术训练； 未进行理论和技术训练，每人次扣5分； 7.考试查核是否合格。 考试查核不合格，每人次扣5分； 8.是否拟定患者入、出重症监护病房标准； 无标准扣5分； 9.是否严厉施行标准。 不契合标准，每人次扣3分； 10.加强重症监护病房医院感染办理，严厉施行手卫生标准及MRSA等特别感染患者的阻隔。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所形成的血行感染、留置导尿管所形成的感染施行监控。 见医院感染项。 11.是否拟定运转病历监控与办理准则； 无准则职责扣5分； 12.病况改变查询是否及时 病况改变查询不及时每次扣5分； 13.危重患者抢救成功率是否小于80%。 抢救成功率小于80%，每低于1%扣5分； 医疗服务安全和指令性使命 1.每季度至少展开一次科室医疗服务安全教育，进步医疗服务安全意识。 少展开一次扣分； 2.及时陈述、妥善处理医疗过错行为和医患胶葛。 未及时陈述和处理扣分； 3.仔细完结政府指令性及卫生支农使命，活跃参加政府安排的社会公益性活动。 未完结政府指令性及卫生支农使命扣分； 科室质量办理小组职责 1.医院的科室质量办理专业性强、技术杂乱，自身就构成了一个杂乱的技术体系。科主任的技术水平、办理才能在很大程度上决议着科室的质量水平。除同行专家评定，作为一般事务行政功能部分是没有才能直接操控质量构成的全过程。环节质量操控、终末质量操控、点评是科主任及科室质量办理小组的职责及经常性作业。2.科室质量办理小组担任安排本科室各级人员施行质量办理的各项规章准则，并结合本科室的质量教育、查看等与质量办理有关的规章准则施行状况，发现问题，及时纠正。3.科室质量办理小组担任搜集汇总本科质量办理的有关材料，进行剖析研讨和总结，并定时向医疗质量办理委员会和质控科陈述质量办理作业。 科室所产生的质控扣分，质控小组成员承当50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室医院感染办理小组职责 1.对有关防备和操控医院感染办理规章准则的施行状况进行查看和辅导；2.对医院感染及其相关危险要素进行监测、剖析和反响，针对问题提出操控方法并辅导施行；3.对医院感染产生状况进行查询、统计剖析，并向医院感染办理委员会或许医疗机构担任人陈述；4.对医院的清洁、消毒灭菌与阻隔、无菌操作技术、医疗废物办理等作业供应辅导；5.对传患病的医院感染操控作业供应辅导；6.对医务人员有关防备医院感染的作业卫生安全防护作业供应辅导；7.对医院感染迸发事情进行陈述和查询剖析，提出操控方法并和谐、安排有关部分进行处理；8.对医务人员进行防备和操控医院感染的训练作业；9.参加抗菌药物临床运用的办理作业；10.抵消毒药械和一次性运用医疗器械、用具的相关证明进行审阅；11.安排展开医院感染防备与操控方面的科研作业；12.完结医院感染办理委员会或许医疗机构担任人交办的其他作业。 科室所产生的院感扣分，院感小组成员承当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 相关点评方针： 1.入出院确诊契合率≥95％。 每低于标准1%扣5分（缺乏1%按1%核算） 2.手术前后确诊契合率≥95％。 每低于标准1%扣10分（缺乏1%按1%核算） 3.临床首要确诊、病理确诊契合率≥60％。 每低于标准1%扣10分（缺乏1%按1%核算） 4.CT查看阳性率≥7