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药品广告审查表 广告主 申请人 审查机关 国家工商行政管理局 广告主 法定代表人 地址 产品名称 邮政编码 电话 传真 申请人 法定代表人 地址 经办人 身份证号码 邮政编码 电话 传真 广告制作 单位 苴 丿、 他 说 明 全部证明文件目录（证明文件附后） 出证者 出证日期 证明文号 证明提要 计划发布媒介（ 列出媒介名称） 广告制作文稿、画面说明（ 本页不够可另附页） 初审意见： 日期： 经审查合格的广告作品文字内容及样件（ 样稿粘 ： 贴，样片、样带另附） 终审意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查 批准文号 有效期 自年月 日至 年月日止  异地广告审查机关意见： 异地广告审查机关签章： 日期： 异地广告审 查批准文号 异地计划发布媒介（列出媒介名称）： 经 办 人 情 况 姓名 身份证号码 驻地住址 联系电话（传真）