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建设项目安全设施竣工验收申请书 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系 方式 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案单位 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 建设项目施工单位 验收评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案号 建设项目生产（储存）能力 建设项目总投资 其中：安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况: 验收评价意见的落实情况: 建设单位: （盖章） 年 月 日 建设项目安全设施竣工验收申请书（填写式样） 建设项目名称 XXX烟花爆竹厂总仓库建设项目 建设单位名称 XXX烟花爆竹厂 建设单位联系人 张三 联系 方式 139XXXXXXXX 安全预评价单位 XXX安全评价公司 评价单位资质证书编号 XXXXXX 预评价报告备案单位 XX市安全生产监督管理局 建设项目设计单位 XXX化工设计院 设计单位资质证书编号 XXXXXX 建设项目施工单位 XXX建筑安装有限公司 验收评价单位 XXX安全评价公司 评价单位资质证书编号 XXXXXX 预评价报告备案号 XXXX 建设项目生产（储存）能力 XXXXKG 建设项目总投资 30万元 其中：安全设施投资 10力兀 建设项目安全设施试运行状况: 验收评价意见的落实情况： 建设单位： （盖章） 年 月 日