残疾儿童康复救助申请表.docVIP

烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表 县级： 年度： 救助册编号： （□全日制 □非全日制） 姓名 性别 □男□女 年龄 一寸免冠照 残疾人证号 （无证填身份证号） 家庭地址 残疾类别 □听力□言语□肢体□智力□精神□视力（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□二级□三级□四级□未定级□ 监护人姓名 与残疾人关系 联系电话 家庭经 济状况 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □普通家庭 项目 分类 □国家 □省项目 □市级项目 康复需 求项目 □听力、言语（听觉言语功能训练） □肢体（运动及适应训练） □智力（认知及适应训练） □精神（孤独症）（沟通及适应训练） □其他（适应性训练） 本周期到机构康复时间 残疾人或监护人签字 监护人签字： 年 月 日 定点康复机构接收意见 审核人： 公 章 年 月 日 非全日制就读的普幼、普校名称或选择预约单训的原因 县级残联 审核意见 审核人： 公 章 年 月 日 填表说明： 此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表，家长（监护人）可在市定残疾儿童康复机构领取，将此表个人（监护人）