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设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 被申请机关 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 疋 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其他： 提交文件目录: 1、 2、 3、 4、 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）： 填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位 （人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理 条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构 名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从 下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、 私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非 营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位 数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社 12.会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目; 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写 设置医疗机构审核意见表 名称： 选址： 床位（牙椅）: 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人（主要负责人）： 备注：  县区 卫生