上海药品批发企业变更申请验收表.docxVIP

受理编号 市药品批发企业变更验收申请审查表 企业名称 隶属部门 法定代表人 企业负责人 企业通讯地址 邮编 联系人 联系 申请日期 年 月 日 市食品药品监督管理局制 填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1、表 2、表 3，报市食品药 品监督管理局。 2、容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职 称和学历的情况， 应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复 印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成 册。 5 ．本表所列各项容填写不下时均可附页 表1 同 意 核 准 变 更 容 批准文号 批文标题 发文日期 注册地址 仓库地址 经济性质 经营方式 隶属单位 经营围 企业负责人及药学专业人员情况 部门 职称 学历 药品经营许可证编号 备 注  营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 总计 药品储存 用仓库 仓库面积 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库面积 其它 验收养护 室 面积 仪器、设备 其它 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 其他设施和设备 备注 填写说明： 1、 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目应注明“无此项” 。 2、 表