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报告编号：
工程名称
CCTV检测报告
检 查 报 告
Inspection Report
报告编号：
委托单位：
工程名称：
检查项目：
检查类别：
检测中心检查专用章
报告签发日期：
检 查 报 告 首 页
报告编号 第 页 共 页
工程名称
委托单位
检查地点 检查日期
检查项目 现状检查
1、 《城市排水许可管理办法》建城 [1994]330 号
检查方法 2、 《城市排水监测工作管理规定》建城字第 [1992]886 号
或 3、 《城市地下管线探测技术规程》 (CJJ61-2003)
依据标准 4、 《城镇排水灌渠与泵站维护技术规程》 (CJJ68-2007)
5、 《城市地下管线工程档案管理办法》建设部令第 136 号
使用仪器
检查结论（详细内容见报告正文） ：
例文
（某市某镇尾水管道总长 598.1m，从检查井口 W1到检查井口 W10
共分成 9 小段。
通过 CCTV检测，共有 4 段无结构性缺陷， 分别为 W2～W1段、W2～
W3段、W4～W5段、W6～W5段，其它 5 段结构性缺陷等级为 1 级。
通过检测，只有 W8～W9段有功能性缺陷，功能性缺陷等级为 1
级；其余各段无功能性缺陷。
报告编号 第 页 共 页
各段结构、功能状况评定等级均为一级， 因此只需进行点状修复、
局部养护。
建议对 W8～W9段 57.63m 渗漏处和 W9～W10段 32.13m 渗漏处进
行修复；建议对 W8～W9段 17.95m～26.96m，41.33m～44.5m 范围内
沉泥进行清理。）
( 以下空白 )
参加检查人员 项目负责人
报告编写人
报告审核人
报告批准人
检测中心检查专用章 签发日期
目 录
一、 工程概况： 1
二、 标准依据、仪器和方法 3
（一）、 标准依据 3
（二）、 仪器和方法 3
三、 检测结果 6
四、 评估 9
（一）、 评估方法 9
（二）、 结构性状况评估 12
（三）、 功能性状况评估 14
（四）、 各段结构、功能状况评定结果 17
五、 结论与建议 1
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