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坏死Q波、等位Q波、位置Q波、巨型R波 关键词：心肌梗死 心脏病 心衰 1 坏死Q波 坏死Q波的形成机理 临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标。在心肌梗死急性期,三项指标可能同时具备,急性期过后,遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。近年来,心电图诊断心肌梗死有一些新的进展,了解这些新概念,无疑会提高对心肌梗死的诊断能力和准确性。 长期以来,人们认为病理性Q波(宽度〉0.04s,深度〉后继R波的1/4)是诊断穿壁性心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比,发现以病理性Q波作为穿壁性心肌梗死或非穿壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)的鉴别诊断依据,既不敏感,又不特异。80年代中期,不少学者主张用Q波型心肌梗死(QMI)和无Q波型心肌梗死(NQMI)的诊断名词去取代传统的穿壁性和心内膜下心肌梗死。为了提高对QMI和NQMI的认识,应该了解Q波形成的条件和心肌梗死不出现Q波的机理。 Q波形成的条件 某部位心肌坏死,其产生的除极向量消失,导致心室除极平均方向背离该部位而形成梗死向量。如果心肌坏死部位位于QRS起始40ms除极部位,且心肌坏死的面积够大,则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波,即病理性Q波。因此,病理性Q波的形成具备以下三个条件。 (1)梗死的范围:一般认为梗死的直径＞25mm,才会出现病理性Q波。 (2)梗死的深度:左室心内膜下区约占左室厚度的50％,既往有的学者认为心内膜下区为电静止区,故梗死的厚度gt;左室厚度的50％才会出现病理性Q波。 (3)梗死部位位于QRS起始40ms除极部位,才会出现病理性Q波。心室起始4Oms的除极部位包括室间隔,左、右室前壁,左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死,如果梗死的直径和深度达到上述条件,则会出现病理性Q波。综上所述,心肌梗死的部位必须位于QRS起始4Oms除极部位,而且具有一定的面积和深度,心电图上才会出现病理性Q波。 2 等位Q波 2.1 等位Q波产生机制 前己述及,形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件;不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波,常见的机理如下: (1)梗死的面积过小, ≤25mm,累及左室面积≤10％,一般不出现病理性Q波,但可出现小q波或等位性Q波。 等位性Q波指因心肌梗死的存在表现为心电图上R波振幅减小称为等位性Q波。主要表象为： R波＜0.25mV； RV5V6≤25％RV3V4； 两个连续的导联R波减少≥50％； 明显的R波振幅的丢失。 (2)梗死的深度lt;左室厚度50％,-般也不出现病理性Q波,但可引起QRS波型的改变,如R波振幅降低、出现顿挫、切迹等（梗死性阻滞）。 (3)某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~5Oms之后除极,故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。（面积大） (4)其他因素:多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低:室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常,常可影响病理性Q波的形成。 2.2 等位性Q波心电图表现 2.2.1 小Q波(q波〉梗死部位位于QRS起始4Oms除极部位,因梗死面积过小,故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准,但与病理性Q波有等同的诊断价值,常见的表现有以下几种: (l)Q波深度不及后继R波的1/4,但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。 (2)Vl、V2导联rS型波之前出现小q波,提示室间隔梗死的存在,但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型,且电轴右偏:左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记,q波更加明显,而于第五肋间相应部位描记,Q波消失。 (3)V3~V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波,如QV3gt;QV4.QV4〉QV5, QV5〉Qv6（小灶性）（深度有，面积小） (4)陈旧性下壁心肌梗死者II、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schaulmth的意见,Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准,aVF导联的Q波宽度0。02S,II导联能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外,aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上,背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。 2.2.2 R波振幅变化