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全国安全文化建设示范企业申请表申请单位推荐单位申请日期年月曰国家安全生产监督管理总局制申请单位单位地址邮编隶属关系中央省属市级以下合资外资含外资控股其他法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本企业安全生产职能部门企业基本情况可另附材料限字以内企业安全文化建设总结报告企业安全文化建设的基本情况方法措施步骤特点特色成效经验成果等可另附材料限字以内企业自评得分企业自评意见法定代表人签名年月日申请单位盖章此栏中央企业填写中央企业集团公司总部意见中央企业代表人签名年月日中央企业盖章此栏省级安全监管监
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全国安全文化建设示范企业
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本企业安全生产职能部门：
企业基本情况（可另附材料，限 1000字以内）
企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、 方法措施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，
限4000字以内）
企业自评得分：
企业自评意见： 法定代表人（签名）： 年 月 日
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