液压电梯自检报告全套表格(安装、改造、重大维修)20页.pdfVIP

液 压 电 梯 自 检 报 告 （安装、改造、重大维修） 使用单位 设备名称 用户编号 施工类别 ○安装 ○改造 ○ 重大维修 施工单位 维保单位 检验日期 特种设备检测中心制 注 意 事 项 1. 本报告为依据 TSGTXXXX-XXXX电梯监督检验和定期检验规则 - 液压电 梯对液压电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位 应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检 测项目，其格式应符合报告书的内容。 2. 施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保 证维保质量，真实准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提 供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验 结论的正确性负责。 3. 报告书应当由计数机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工 整，涂改无效。 4、本报告书隐蔽工程检查项目和实验项目，应在施工过程中进行检查， 并请用户（监理）见证签名。 5. 本报告书无安装队队长、 施工单位自检质检员、 施工单位负责人签字、 和施工许可证证号、自检专用章或者公章无效。 6. 本报告一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和 使用单位分别保存。 7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在 结论项中按合格： “√”，不合格“×”，无此项“ / ”标识，其他情况在实测 结果栏中可用文字等说明。 维保单位地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话 ： 使 用 单 位 联 系 电 话 安 装 单 位 邮 政 编 码 □ □ □ □ □ □ 电 话 制 造 单 位 生产许可证编号 产品出厂编号 出 厂 日 期 年 月 日 施工负责人 电 话 号 码 施 工 单 位 安 装 地 点 额定载重量 额 定 速 度 / kg ms 开 门 宽 度 mm 开门方式及方向 层 站 门 层 站 门 轿 厢 行 程 m 轿 厢 规 格 宽 ： mm 深： mm 高： mm 泵 站 型 号 编号 流量 1/min 控 制 方 式 轿厢顶升型式 空载 / 满载压力 / BAR 安全阀溢流压力 BAR 泵 电 动 机 电压： V 电 流： A 功率： KW 泵站管路接口 型式： 直 径