SOAP病历的书写（实用课件）.pptVIP

2020-11-25 * ICPC的分类标准和中医诊断 全科医疗所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC） ?评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉等。 ICPC中如“头痛”这样的分类和中医诊断更贴近。 2020-11-25 * 目前对中医病历诊断的争议 参考：卫生部中医司颁发的格式中规定对每一住院患者的诊断, 既要有中医诊断( 一个或几个), 又要有西医诊断( 一个或几个),亦即中西医双重诊断。目前对于诊断的争议如：中医病历书写应统一用西医病名；建立中西病名对照系统等。 2020-11-25 * 3.4：P:代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划（P）是依据问题而提出，体现以“患者为中心、预防为导向”，按照“生物-心理-社会医学模式”计划内容全方位考虑而制定出的策略，而不仅限于开出药物。 计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。 2020-11-25 * 从一个SOAP病历看全科特点 患者男性，46岁。近3个月，间断感觉头部胀痛不适，不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近1~2天因工作问题和同事稍有争执后，头部胀痛较前加重，伴头晕。 2020-11-25 * 发病的原因：有些病例, 特别是中毒, 在主诉中加入原因描述后往往使人对病情一目了然。 例1：“误食喷洒‘甲胺磷’的蔬菜后出汗、呕吐1小时” 例2：“大量饮酒后神昏、息微2小时”。 2020-11-25 * 起病的形式：起病的快慢对疾病的轻重及诊断常有一定的提示。 如: “( 用力后) 突发性胸闷气喘2小时”。 如患者年纪较轻, 身体高瘦, 或发生于“慢性支气管炎、肺气肿”的病人, 给人西医诊断初步印象为“自发性气胸”。 再如: “突发性口歪、左半身不遂1小时”,对于高血压病人常提示“脑出血”。 2020-11-25 * 主症的性质：能反映主症的特点, 有助于进一步明确诊断。 如胃脘、腹、腰、胁部疼痛的患者, 疼痛是胀痛、刺痛、绞痛、喜按还是拒按。 一些特征性的西医常用描述如“压榨性疼痛”、“柏油样大便”、“酱油色尿”等中医病历同样可以引用。 2020-11-25 * 主症的发作特点：如疼痛的发作是阵发性还是持续性, 是进行性加重还是间断反复发作。 例如: 一老年患者, 以“胸部阵发性憋闷疼痛2天”为主诉, 给人初步印象为“中医: 胸痹心痛; 西医: 缺血性心脏病、不稳定型心绞痛”, 以“胸部持续性压榨性疼痛伴汗出2小时”为主诉, 则要考虑“心肌梗死(真心痛) ”。 2020-11-25 * 重要的伴随症状的描述： 在主症特征性描述缺乏或不充分的情况下, 将重要的伴随症状加入主诉, 可增加主诉的信息量, 同时也能反映病情的轻重。 例1：“大便色黑1周”和“大便色黑伴头昏、纳差、面黄1周” 例2：“发热1周”和“发热, 汗出不解, 伴腹胀、便溏1周” 2020-11-25 * 特殊“主症”的表达　 如患者无特殊不适症状可以用主要阳性体征代替主症, 如: “体检发现左胁下积块2天”。 确无症状及体征，仅因检查异常而进行诊治的病人,可以用检查的阳性发现作为“主诉”。如“体检发现血压升高1 周”、“尿检发现蛋白3 天”、“查血发现谷丙转氨酶阳性3天”等。 2020-11-25 * * 尽量不将诊断性名词用于主诉。 体检中偶然发现的情况，要认真的询问了解病史，发现一些患者自认为很寻常的异常情况。 如早期肿瘤的体重下降，高血压病的头痛自认为是“感冒”，平时抽烟的人患了肺结核自认为是“支气管炎”等。 2020-11-25 * 3.1.2.2主诉中持续时间的描述 A:持续时间概括要全：主要指慢性疾病常反复发作的病人。 例1：“心慌胸闷2小时”和“反复发作性心慌胸闷5年, 又作2小时”， 例2：“咳、喘伴心慌、双下肢浮肿10天”和“反复咳、喘20年, 复作伴心慌、下肢浮肿10天”。 2020-11-25 * 加重或发作时间要突出：把主诉的重点放到最近病情加重或发作的一段时间, 从而达到突出主要问题,进一步治疗当前主要病症的目的。 反例1：“反复咳、喘10年” 反例2：“胃脘疼痛3年” 2020-11-25 * 有了好的主诉，现病史要围绕主诉展开描述 2020-11-25 * 3.1.2：现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，记录目前情况。现病史时间和内容应与主诉时间一致。 2020-11-25 * 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。