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精品文档 儿科护理质量安全持续改进记录表 管理工具： PDCA循环 实施时间： 2015 年 12 月 8 日 提高患者身份识别率 项目 检测项目 输液治疗发生患者身份识别错误 预期目标 患者身份识别准确率零缺陷 检测结果 2015 年出现 2 例因输液发生患者身份识别错误 1、2015 年 12 月 7 日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未及时更改床头卡信息及 问题叙述 输液单信息，护士在进行操作前也未认真核对，导致身份识别错误。 问题的原因分析： （用鱼骨图追原因） 护理人员因素 管理因素 制度、流程欠完善 安全意识淡薄 未接 受培 缺乏日常监督 人员不足，责 训 任制护理落实 工作量大，想急于完成工作 缺乏培训 差 未养成操作前后查对的习惯 加床病人多，换床频 儿科患儿沟 繁 通障碍 患儿抓扯腕带， 晨间为输液高 家属催促尽快 使腕带易丢失 峰时段，工作 完成输液 量大 环境因素 患者因素 是否展开调查与改进 √ 展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常，不需调查 . 精品文档 计划 （Plan） 实施 （Do ） 1、患者身份识别准确率零缺陷 1、健全患者身份识别制度及流程， 加强患者身份识别制度 的监督检查。 2 、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期对护士进行 患者身份识别专项培训，并定期抽查患者身份识别的相关 知识，督促其严格遵循工作制度和操作流程。 3 、及时补全患者的床头卡及腕带信息， 防止因转床过程中 产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。