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                           中学生心理健康档案表 
编号: 
         姓名                           性别                 出生年月 
 个人 
         籍贯                           民族                政治面貌 
  简历 
          Email (qq )                 性格                爱好特长 
  身体     血型                 生理缺陷                        消极心理 
 状况        既往病史                             身体发育状况 
         家庭详细住址 
           家庭人口                                     是否独生子女 
  家         父亲                   职业                  文化程度 
  庭         母亲                   职业                  文化程度 
  状          家庭其他成员情况 
  况           家庭经济年收入                                家庭氛围 
              家长的教育方式                                亲子关系 
           是否是单亲或离异家庭 
       学年度               第一学年                  第二学年                   第三学年 
          学习状况 
          学习态度 
  学 
  习       学习动机 
  生       考试心理 
  活      担任班干部 
  状       业余生活 
  况 
          睡眠状况 
          职业倾向 
 人际      与父母关系 
  关系     与老师关系 
 状况      与同学关系 
      成功经历 
      失败经历 
  青春期困惑于烦恼 
      心理干预 
    关注程度评估 
备注: 1、学生要客观如实填写个人资料。             2.  “心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。 
3 、学生心理健康档案要严格保密,档案资料不得带出心理辅导办公室,不得复印,非心理辅导人员 
不得查看档案内容。学生心理档案不同于一般的人事档案,不能作为学生品行评定的依据,更不能作 
为学生的终生档案放进人事档案材料。             4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。 
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