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病历环节质量质控制度 一、质控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，由分管领导、医 务科科长、护理部主任，主要职责： 1 ．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监 控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标。 2．对本科室病历质量进行全程监控。 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 （一）严格按照国家卫计委《病历书写基本规范》 （最 新版）的有关要求书写、打印。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检 查报告单等一律为 A4 纸，左边预留装订线，宋体打印，并 提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写 规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得 自行更改格式。 （三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有 病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 三、病历质量控制标准 执行《病历书写基本规范》 （最新版）中的住院病历质 量评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写 规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2．各科室由主治医师及以上职称者对新入科的实习生、 进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要 求。 3．医院每年组织 1-2 次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负 责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监 控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成 过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历 的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控 小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （ 1）住院医师严格按照国家卫计委《病历书写基本规 范》的要求书写病历。 2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合 格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在 24 小 时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写 质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签 字。质控医师根据 “住院病历检查评价标准” 进行检查评分， 确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。质 控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病 历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病 案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量， 及时发现问题并纠正。 4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室 病历质量监控小组的工作。 5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷， 及时反馈并按相关规定进行处罚。