甲状腺功能亢进诊断治疗指南.docx

甲状腺功能亢进诊断治疗指南 一、概念 甲状腺毒症 (thyrotoxicosis) 是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 其中由于甲状腺腺体本身功能亢进， 合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism ，简称甲 亢)；由于甲状腺滤泡被炎症 (例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎等 )破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症 (destructive thyrotoxicosis) 。该症的甲状腺功能并不亢进。 二、病因 引起甲亢的病因包括： Graves 病、多结节性甲状腺肿 伴甲亢 (毒性多结节性甲状腺肿 )、甲状腺自主性高功能腺 瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素 (hCG) 相关性甲亢。其中以 Graves 病最为常见，占所有甲亢的 85％左右。 三、临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起， 其症状 和体征的严重程度与病史长短、 激素升高的程度和病人年 龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、 乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹 泻。可伴发周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩， 后 者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。 Graves 病有 1％伴发重症肌无力。 少数老年患者高代谢的 症状不典型， 相反表现为乏力、 心悸、厌食、抑郁、嗜睡、 体重明显减少，称之 “淡漠型甲亢 ”(apathetic hyperthyroidism) 。 体征： Graves 病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等 (病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧 )，无压痛。甲状腺上下极可以触及震 颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大； 结节 性甲状腺肿伴 甲亢可触及结节性肿大的甲状腺； 甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。 心血管系统表现有心率增快、 心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。 甲亢性眼病表现为单纯性突眼和浸润性突眼，后者表现为 Stellwag 征、上睑挛缩、睑裂增宽、 von Graefe 征、 Joffroy 征和 Mobius 征。 四、实验室检查 血清促甲状腺素 (TSH) 和甲状腺激素：血清 TSH 测定技术经过改进已经进入第四代。 目前国内普遍采用的 第二代方法 [ 以免疫放射法 (IRMA) 为代表，灵敏度达 0.1~0.2 mIU/L] 和第三代方法 [ 以免疫化学发光法 (ICMA) 为代表，灵敏度为 0.01～ 0.02 mIU/L] 称为敏感 TSH(sensitive TSH ，sTSH)。sTSH 是国际上公认的诊断甲 亢的首选指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 一般甲亢 患者 TSH0.1 mIU/L 。但垂体性甲亢 TSH 不降低或升高。 血清游离 T4 （ FT4）和游离 T3（ FT3）水平不受甲 状腺素结合球蛋白 (TBG) 的影响，较总 T4（ TT4 ）、总 T3 （TT3 ）测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在 不存在  TBG  影响因素情况下，仍然推荐测定  TT4 、TT3 。 因为  TT4 、TT3  指标稳定，可重复性好。目前测定  FT4、 FT3  的方法都不是直接测定游离激素的水平。  临床有影响 TBG 的因素存在时应测定 FT4、FT3，如服用雌激素、肝 病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。 2. 甲状腺自身抗体：甲状腺刺激抗体 (TSAb) 是 Graves 病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是 Graves 病；但是因为 TSAb 测定条件复杂， 未能在临床广 泛使用，而 TSH 受体抗体 (TRAb) 测定已经有商业试剂盒， 可以在临床开展，所以在存在甲亢的情况下，一般都把 TRAb 阳性视为 TSAb 阳性。 TSAb 也被作为判断 Graves 病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 甲状腺过氧化物酶抗 体(TPOAb) 和甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 的阳性率在 Graves 病患者显著升高，是自身免疫病因的佐证。 3.甲状腺摄 131I 功能测定：由于甲状腺激素测定的普 遍开展及 TSH 检测敏感度的提高，甲状腺 131I 摄取率已 不作为甲亢诊断的常规指标。 T3 抑制试验也基本被摈弃。 但是甲状腺 131I 摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意 义。 甲状腺核素静态显像：主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定， 对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高 功能腺瘤的诊断意义较大。 五、鉴别诊断 有甲状腺毒症表现而 131I 摄取率降低者是破坏性