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无机房曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 注 册 代 码 使 用 单 位 维护保养单位 XXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式适用于无机房曳引驱动电梯的年度自行检查。 2 、检验依据 TSG T7001—2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 【含其第 1 号修改单（国家质检总局 2013 年第 191 号公告）、第 2 号修改单（国 家质检总局 2017 年第 44 号公告）】 TSG T5001-2016 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格” 、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4 、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报 告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 □曳引驱动乘客电梯 设 备 品 种 型 号 □曳引驱动载货电梯 产 品 编 号 制 造 日 期 制 造 单 位 名 称 使 用 单 位 地 址 设 备 使 用 地 点 使 用 单 位 代 码 单 位 内 编 号 安 全 管 理 人 员 使用单位联系电话 改 造 单 位 名 称 改 造 日 期 维 护 保 养 单 位 联 系 人 维护保养单位电话 额 定 载 重 量 kg 额 定 速 度 m/s 能 量 回 馈 层 站 门 数 层 站 门 节 能 装 置 □有； □无 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控 制 方 式 □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开 门 方 向 中□； 左□；右□；垂直□ 开 门 方 式 自动□； 手动□ 设 备 技 术 □非线性蓄能型；□线性蓄能型 □滚柱型瞬时式□楔 参 数 缓 冲 器 型 式 □耗能型 安 全 钳 型 式 块型瞬时式□渐进式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调 拖 动 方 式 速